Тромбоэмболия легочной артерии: как защититься от внезапного «удара»?

Закупорка тромбом легочной артерии — состояние, угрожающее жизни больного. Тромбоэмболия — это осложнение травм, хирургических вмешательств и патологий, связанных с тромбообразованием. Отсутствие специфических симптомов и сложность своевременной диагностики выводят тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) на третье место среди причин смертности.

Показатели коагулограммы при тэла

ТГВГ и ТЭЛА остаются более трудной диагностической задачей, чем их лечение и профилактика для врача, несмотря на внедрение новых технологий обследования. Для больных ТЭЛА наиболее опасный период, предшествующий постановке правильного диагноза. Задачи диагностики — подтвердить наличие эмболов и их локализацию; оценить объем эмболического поражения сосудистого русла и выраженность гемодинамических проявлений, а также установить источник эмболии. Высокая степень клинических подозрений на ТЭЛА весьма важна для последующей верификации диагноза. Как правило, клинического обследования не хватает для верификации ТЭЛА. Рутинные исследования в первые часы ТЭЛА также малоинформативны.

Выделяют две группы обследований: приближающие диагностику ТЭЛА — рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, КЩС, УЗИ глубоких вен голеней, определение Д-димера; однозначно подтверждающие наличие ТЭЛА — ВПСЛ, ангиография легких и спиральная КТ легочных артерий (виазуализирующие сосудистое ложе легких) и транспищеводная ЭхоКГ.

Диагноз ТЭЛА трудный, его мало реально поставить только на основе клинической симптоматики, поэтому клинические подозрения на ТЭЛА должны быть подтверждены объективными тестами. Флебография и ангиография легочной артерии — «золотой» стандарт диагностики ТЭЛА и ТГВГ, но эти методы инвазивны и дорогостоящи. Чтобы уменьшить их применение при подозрении на ТЭЛА используют альтернативные неинвазивные методы: компрессионное УЗИ ног (диагностика ТГВГ), ВПСЛ и спиральную КТ.

Диагностику тромбофилии следует проводить у лиц моложе 50 лет с рецидивами ТЭЛА и у больных с верифицированным СВТЭ в семейном анамнезе. Диагностика скрытой опухоли показана только в плане идиопатического СВТЭ, когда имеется такое подозрение на основе клинических данных, рентгенографии грудной клетки и общего анализа крови.

Обычный и биохимический анализ крови (КФК, ЛДГ, ACT, АЛТ) мало помогают диагностике ТЭЛА (и не используются для этого), но полезны дня оценки состояния гемостаза и проведения дифференциального диагноза. При инфаркте легких необходим учет лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига влево. Более информативна оценка продуктов деградации фибриногена в плазме, прежде всего Д-димера (гетерогенная группа молекул), поперечно «сшитых» продуктов деградации фибриногена — маркера перехода фибриногена в фибрин и формирования фибринового сгустка (высвобождающегося в системный кровоток при эндогенном фибринолизе организованного тромба). Уровень эндогенного фибринолиза у больных ТЭЛА не достаточен, чтобы предотвратить ее развитие, но при этом разрушаются сгустки фибрина и появляется Д-димер.

Его рост отмечен почти у 90% больных с доказанной ТЭЛА (по данным ангиографии легких), но также и при различных состояниях, не связанных с венозным тромбозом (т.е. Д-димер не может быть специфическим маркером наличия венозных тромбов) — ДВС-синдроме; в первую неделю после операции, родов или травм; ИМ; пожилом возрасте; сепсисе; онкологических заболеваниях; атеросклерозе; тромболитической терапии и почти при любой системной воспалительной патологии. Положительный тест на Д-димер у больных с малой вероятной ТЭЛА требует проведения УЗИ вен нижних конечностей. Определение Д-димера лучше использовать у больных с определенным подозрением на ТЭЛА (после предварительной оценки клинической вероятности ее наличия), но без сопутствующих заболеваний. Нормальный уровень (менее 0,5 мкг/л) Д-димера (в комплексе с другими тестами — дуплексной ультрасонографией или ВПСЛ) имеет высокое диагностическое значение.

Он с большой вероятностью исключает клинически значимую ТЭЛА и позволяет отказаться от антикоагулянтной терапии у больного (за ним только наблюдают). Тромбоз на фоне отрицательного теста на Д-димер — редкость и может быть обусловлен: малым размером тромбов, очень большим временным периодом между появлением клинических симптомов и забором крови. Если вероятность ТЭЛА высока, то Д-димер не определяют. Оценка Д-димера очень показана в амбулаторных условиях, у больных, которые не применяют антитромботические ЛС и имеют недолго сохраняющуюся симптоматику.

Центр флебологии

Стаж работы 32 года в хирургии.

В настоящее время заболевания венозной системы получают все большее распространение.

Причины и симптомы болезней

Образ жизни жителей мегаполиса является одной из главнейших предпосылок для стремительного развития варикоза и прочих болезней венозной системы.

Офисные служащие весь рабочий день проводят за компьютером в офисе, часто даже в перерыв не покидая его пределов, добираясь на работу на автомобиле или общественным транспортом, пользуются лифтом, не всегда занимаются спортом и редко выбираются на прогулки или пробежки, сводя ежедневную активность к недопустимому минимуму.

Читайте также:  Острый лимфобластный лейкоз: причины, симптомы, лечение

Продавцы, менеджеры и прочие работники, которым приходится большую часть дня проводить на ногах, также входят в группу риска по развитию венозных заболеваний. Кроме того, отрицательное действие на здоровье вен оказывает низкое потребление свежих фруктов и овощей и избыточный вес, при котором возрастает нагрузка на ноги.

У женщин дополнительным фактором является прием гормональных препаратов и беременность, во время которой очень часто происходит возникновение или прогрессирование варикозной болезни.

Как и любую болезнь, заболевания вен проще лечить на начальной стадии, когда нет серьезных изменений и патологий, и в большинстве случаев можно обойтись поддерживающей терапией и профилактическими мерами. Врачи советуют не откладывать визит в центр флебологии, если имеются следующие симптомы и неприятные ощущения:

трофические изменения, представляющие собой уплотнение слоя подкожной клетчатки и повышенную пигментацию кожи.

Наш современный медицинский центр флебологии осуществляет диагностику и лечение различных заболеваний сосудов нижних конечностей:

варикозного расширения вен; хронической венозной недостаточности; лимфедемы; тромбозов и тромбофлебитов; трофических язв; атеросклероза артерий;

сосудистых звездочек. Высококвалифицированные врачи центра применяют для лечения пораженных вен самые эффективные высокотехнологичные методики и современное оборудование.

Диагностика и лечение

Каждого пациента, записавшегося на прием в медицинский центр, вначале осматривает врач-флеболог, проверяя состояние ног и составляя подробный анамнез, затем проводятся необходимые лабораторные исследования и назначают ультразвуковую диагностику состояния сосудов, применяя дуплексное ангиосканирование и допплерографию.

Обследование позволяет определить кровоток в венах, выявить пораженные участки и наличие различных патологий. После того, как становится ясной картина заболевания, врач назначает пациенту лечение в зависимости от стадии болезни.

На ранних стадиях заболевания ситуацию вполне можно стабилизировать при помощи консервативного лечения, которое включает в себя прием медикаментов и витаминов, физиотерапевтическое лечение, диету и комплекс упражнений лечебной физкультуры.

Для лечения имеющихся сосудистых звездочек или расширенных варикозом вен в нашем медицинском центре с успехом применяют малоинвазивные процедуры. Широкое распространение получил метод склеротерапии, во время которой в просвет проблемной вены вводится вещество со склерозирующим эффектом, склеивающее стенки сосуда.

После процедуры пациент должен носить компрессионный трикотаж, под действием компрессии рубец постепенно рассасывается, и варикозная вена полностью исчезает.

Еще одним современным методом лечения варикозного расширения вен является метод лазерной коагуляции, при котором пораженная вена склеивается под воздействием светового потока-лазера, и поврежденный сосуд исключается из общей системы кровообращения.

После проведения малоинвазивных процедур пациент может возвращаться к повседневной жизни, не забывая о необходимости ежедневных пеших прогулок и ношении компрессионного трикотажа. В том случае, если болезнь уже запущена, то необходимо прибегать к оперативному лечению, во время которого варикозные вены удаляют хирургическим способом.

Флебэктомия проводится для удаления патологически измененных вен, и современные методики позволяют удалять вены через небольшие надрезы, которые не оставляют шрамов на ногах и возвращают им хороший внешний вид. После операции исчезают симптомы варикоза и восстанавливается нормальный кровоток.

В нашем центре флебологии для лечения магистральных поверхностных вен применяют также радиочастотную облитерацию. Метод основан на микроволновом воздействии на вены, проведение его не требует госпитализации, после него на коже не остается рубцов, и не нужна реабилитация.

При закупорке бедренных или подколенных артерий проводят шунтирование, позволяющее восстановить нормальный кровоток в обход пораженных сосудов и предупредить развитие гангрены. Специалисты нашего медицинского цента являются высокопрофессиональными врачами, что наряду с прекрасной оснащенностью новейшим технологичным оборудованием позволяет гарантировать точность диагностирования и эффективность лечения.

Тромбоэмболия лёгочной артерии – Инновационный сосудистый центр

Диагностика ТЭЛА

 Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения.

При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев.

При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии.

Читайте также:  Какой ингибитор апф лучше при сахарном диабете

При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях.

Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен.

При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.

На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса.

Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца.

У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.

На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны.

Единственным характерным для ТЭЛА является симптом Вестермарка: расширение корня лёгкого и обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он наблюдается лишь в 5% случаев.

Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.

Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца.

На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.

Сцинтиграфия информативна в 87% случаев. Она демонстрирует дефекты перфузии эмболического генеза – с чёткой очерченностью, треугольной формой и расположением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). При окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии диагностическая ценность снижается.

Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА.

Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований.

Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение ТЭЛА зависит от объема поражения сосудов легких и состояния гемодинамики (артериального давления, сердцебиения и др.).

  • Оксигенотерапия – вдыхание обогащенной кислородом смеси газов.
  • Прием антикоагулянтов (веществ, ухудшающих свертываемость крови) — позволяет предотвратить образование новых тромбов (сгустков крови).
    • При поражении мелких и средних ветвей легочной артерии и сохранной гемодинамике (близкие к норме показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений) применения антикоагулянтов бывает достаточно, так как растворение образовавшихся небольших тромбов происходит самостоятельно.
    • Используют внутривенное или подкожное введение прямых антикоагулянтов – препаратов из групп нефракционированного гепарина (препятствуют появлению сгустков крови, снижая ее свертываемость; необходимо использовать не менее 4-х раз в сутки и постоянно проводить анализ крови для контроля свертываемости) и низкомолекулярных гепаринов (также снижают свертываемость крови, но применяются 2 раза в сутки и дают меньше кровотечений в местах инъекции).
    • Перед отменой препаратов из групп гепарина пациенту назначают непрямые антикоагулянты (препараты в таблетках, замедляющие свертывание крови) не менее, чем на 6 месяцев. Это позволяет снизить риск возникновения повторных тромбоэмболий.
  • Тромболитическая терапия жизненно необходима больным с массивной тромбоэмболией легочной артерии и тяжелым нарушением функции легких. В вену больного вводятся препараты из группы тромболитиков, растворяющие образовавшиеся тромбы.
  • Эмболэктомия – хирургическое удаление сгустка крови из легочной артерии. Используется экстренно самым тяжелым пациентам – с закрытием ствола легочной артерии или обеих главных его ветвей, выраженном нарушении легочного кровотока, низком систолическом (первая цифра при измерении) артериальном давлении. Операции выполняются по различным методикам, сопровождаются крайне высоким риском. Наиболее перспективно удаление тромбов чрескожным сосудистым доступом, то есть при прокалывании кожи и введении специальных приспособлений в сосуды пациента под контролем рентген-установки. При необходимости выполняется открытая операция в условиях искусственного кровообращения, спасающая каждого второго из ранее безнадежных больных.
  • При рецидивирующем (повторяющиеся ТЭЛА) течении показана постановка кава-фильтра (специальное устройство, устанавливаемое в систему нижней полой вены, которое препятствует попаданию тромбов в легочную артерию).
  • Антибиотики – при инфаркте легкого (инфарктной пневмонии (воспаление легких)).
Читайте также:  Реакция ЧСС на физическую нагрузку. Хронотропный индекс

Диагностические меры

Если имеет место малейшее подозрение на тромбоэмболию вен в легких, проводится максимально быстрая и срочная диагностика, которая поможет принять экстренные правильные меры, снижающие тяжесть приступа.

Популярные аппаратные методы:

  • сцинтиграфия перфузионного типа;
  • КТ;
  • селективная ангиография.

Что касается рентгенографии и ЭКГ при описываемой патологии. Они проявляют незначительный потенциал, следовательно, и данные, полученные при их проведении, учитываются ограничено.

Во время проведения КТ дополнительно может обнаруживаться инфаркт легкого, что является самым сложным осложнением. Беременным обычно назначается МРТ, процедура точно определяет наличие болезни. При этом отсутствует опасное для ребенка излучение.

Самым доступным по стоимости методом обнаружения эмболии легких является перфузионная сцинтиграфия. Ангиография селективная быстро определяет характерные признаки, обнаруживает место нахождения тромба. Обеспечивает мониторинг перемещения кровяных масс по малому кругу кровотока.

Ангиография позволяет бужировать блуждающий сгусток катетером, после чего уже проводится терапия.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Больной с ТЭЛА помещается в реанимационное отделение, где ему оказывается экстренная помощь — установка внутривенного катетера для контроля венозного давления и внутривенного введения гепарина, дофамина, реополиглюкина (для детоксикации и замещения плазмы) и антибиотиков, если в этом есть необходимость. Проводится кислородотерапия. Реанимационные мероприятия призваны не допустить развития хронической гипертензии в легочной артерии и сепсиса, а также восстановить кровоснабжение легких.

Медикаментозное лечение

На раннем этапе для лечения ТЭЛА применяются тромболитики. В течение 7–10 дней вводят низкомолекулярные гепарины (Надропарин кальция, Эноксапарин натрия), перед их отменой назначают Варфарин и Кардиомагнил.

Фибринолитические ферменты (Стрептокиназу и Урокиназу) вводят капельно. На время их введения прекращают гепариновую терапию. При развитии инфаркта легких назначают антибиотики.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводят, если тромбы невозможно растворить с помощью медикаментов или поражено более половины легких. Производится удаление тромба из сосуда или направленное введение в артерию тромболитика. Но такие операции проводят только при эмболии основного ствола и крупных ветвей сосудов.

Установка кава-фильтра

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Кава-фильтр — высокотехнологичное устройство, предотвращающее попадание тромба в малый круг кровообращения. Он ставится пациентам с высоким риском ТЭЛА или ее эпизодами в прошлом. Место установки — нижняя полая вена. Кава-фильтр — это сетка, пропускающая частицы размером не более 4 мм. Клетки крови свободно проходят через него, а тромбы застревают. Собственная противосвертывающая система и принимаемые антикоагулянты растворяют кровяные сгустки прямо на фильтре.

Так выглядят кава-фильтры

Лечение

Тромбоэмболия требует комплексного и сбалансированного воздействия. Обычно терапия проводится по следующему алгоритму:

  • Коррекция гемодинамики и гипоксии. При эмболии проводят оксигенацию. С помощью приборов восстанавливают естественное дыхание. Больной избавляется от мелких тромбов в артерии.
  • Антикоагулянтная терапия. Прием разжижающих лекарств обязателен. Это позволяет минимизировать риск образования новых тромбов. Используют внутривенное и подкожное введение препаратов – чаще Гепарина. Перед отменой производится перевод на таблетки с гепарином.
  • Реперфузия. Она включает проведение тромболизиса и прямой ангиопластики. Часть тромбов растворяется при помощи средств, другая – удаляется операцией.
  • Хирургические методы. Они при тромболегочном кризе проводятся в наиболее запущенных случаях. Кровянистый сгусток извлекают непосредственно из артерии. Иногда показана установка специального фильтра, которая защищает артерию от проникновения тромбов.

Одним из показаний к тромболизису является ТЭЛА. Если он не принес эффекта или к его проведению имеются противопоказания, проводится операция. Это тяжелая операция, во время которой клубок извлекают из легких.

Проведение операции

Только при комплексном и профессиональном подходе вы сможете не допустить развития смертельных осложнений. Выполнять лечебные процедуры нужно под постоянным контролем врача.