Сердечная недостаточность. Определение, причины, патогенез.

   Сердечная недостаточность характерна для современного ритма жизни, что предполагает перегрузку и переутомление сердца. В результате ухудшается его способность правильно работать с малым и большим кругами кровообращения.

Причины сердечной недостаточности

  1. Факторы, оказывающие прямое повреждающее действие на миокард:

а) физические

  • травма миокарда
  • сдавление сердца экссудатом,  опухолью
  • действие электрического тока

б) химические

  • большие дозы лекарственных  и нелекарственных препаратов
  • разобщителей окислительного фосфорилирования
  • ингибиторов  ферментов
  • блокаторов транспорта ионов Са 2+ в клетку миокарда
  • симпатомиметиков
  • блокаторов транспорта электронов в цепи дыхательных ферментов митохондрии

в) биологические

  • инфекции, токсины, паразиты
  • высокие концентрации биологически активных веществ: адреналина, тироксина
  • недостаток или отсутствие факторов, необходимых для деятельности сердца – ферментов, витаминов, субстратов метаболизма, кислорода.

2. Факторы обусловливающие функциональную перегрузку сердца:

  • чрезмерное увеличение объема притекающей к сердцу крови
  • сопротивление, которое оказывается при изгнании крови из сердечных полостей в аорту и легочную артерию

Это может быть результатом изменений в:

– самом сердце (пороки клапанов, уменьшение массы сократительного миокарда в результате его инфаркта или при кардиосклерозе;

– сосудистом русле (сужение артериол при артериальной гипертензии);

системе крови (гиперволемия, полицитемия);

– нейро-гуморальной регуляции сердечной деятельности (чрезмерная активация влияний на миокард симпатоадреналовой системы, тиреотоксикоз).

1Немного статистики

«Эпидемией XXI века»

Сегодня сердечную недостаточность называют «эпидемией XXI века» по причине того, что число случаев продолжает расти. Если раньше проблема сердечно-сосудистых заболеваний представляла собой бич людей преклонного возраста, то на сегодняшний день в эту категорию попадают лица моложе 60-тилетнего возраста.

В европейских развитых странах сердечной недостаточностью страдает около 28 миллионов человек. С подобной проблемой в своей жизни может столкнуться каждый пятый. Поэтому умение распознавать такой грозный синдром уж точно не станет лишним, но способно помочь кардинально поменять исход сложившейся ситуации.

Острая сердечная недостаточность

В отличие от хронической сердечной недостаточности, острая развивается в течение нескольких минут или часов. Это состояние называют еще отеком легких и острым респираторным дистресс синдромом.

Причиной может быть инфаркт миокарда в острейшей и острой стадии, аритмии с нарушением гемодинамики, злокачественная гипертензия, пороки сердца, тяжелая травма, тромбоэмболия, острая кровопотеря, передозировка аспирина, токсикомания, перегрузка жидкостью, сепсис, острая почечная недостаточность и многое другое.

Симптомы: одышка, вынужденное (сидячее) положение, розовая пенистая мокрота, набухание шейных вен, тахикардия, очень низкое или очень высокое давление. При появлении этих симптомов необходимо обратиться к врачу.

Сердечная недостаточность: классификация

Сердечная недостаточность может быть классифицирована по различным критериям:

  • В зависимости от зоны поражения сердца проводится различие между сердечной недостаточностью левого, правого и глобальной сердечной недостаточности (затрагиваются обе половины сердца).
  • В зависимости от течения заболевания проводится различие между острой сердечной недостаточностью и хронической.
  • Грубая классификация в зависимости от тяжести заболевания — это Компенсированная сердечная недостаточность и декомпенсированная сердечная недостаточность.

Сердечная недостаточность: слева, справа, полная.

При правожелудочковой недостаточности правое предсердие и правый желудочек сердечной мышцы особенно подвержены сердечной недостаточности. Правая сторона сердца — это та сторона, с которой кровь с низким содержанием кислорода сначала выводится из организма, прежде чем она попадает в легкие, чтобы «наполниться» новым кислородом. Обогащенная кровь затем течет в левую половину сердца и оттуда в кровообращение.

Повышенное давление в легких из-за болезни приводит к противотоку в кровотоке: тогда правый желудочек должен нагнетать кровь в легкие с большей силой. В результате сердце становится перегруженным и поврежденным со временем (легочное сердце ). Чрезмерная нагрузка вызывает утолщение мышечного слоя в стенке правого желудочка.

Читайте также:  Показания к проведению РЧА и восстановительный период после операции

Если правая половина сердца больше не может обеспечивать дополнительную производительность, кровь накапливается в снабжающих сосудах ( венах ). Повышенное давление в венах вызывает накопление воды (отек) в организме, особенно в ногах и животе.

Правосторонняя сердечная недостаточность обычно развивается в результате хронической левосторонней сердечной недостаточности.

При сердечной недостаточности насосная емкость левой половины сердца более не является достаточной. В результате кровь накапливается в сосудах легких (стазис легких). Это особенно опасно, так как может вызвать накопление воды в легких (отек легких). Кашель и одышка являются типичными симптомами.

Если есть глобальная сердечная недостаточность , производительность насоса обеих частей сердца уменьшается. Так что есть симптомы правого и левого сердечной недостаточности.

Острая и хроническая сердечная недостаточность

При острой сердечной недостаточности первые симптомы появляются очень быстро от нескольких часов до нескольких дней. Причинами обычно являются другие заболевания. Хроническая сердечная недостаточность развивается медленно в течение нескольких месяцев или лет.

Компенсированная и декомпенсированная сердечная недостаточность

Термины « компенсированная сердечная недостаточность» и « декомпенсированная сердечная недостаточность» описывают случаи возникновения симптомов. Компенсированная сердечная недостаточность вызывает симптомы только в состоянии стресса. С другой стороны, сердце может достичь требуемой производительности в состоянии покоя, чтобы не было никаких симптомов.

И наоборот, декомпенсированная сердечная недостаточность вызывает такие симптомы, как задержка воды (отек) или одышку в покое или при низких нагрузках, таких как подъем по лестнице.

Причины сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность может быть вызвана многими причинами, основными из которых являются заболевания и состояния, повреждающие сердечную мышцу. К основным причинам сердечной недостаточности относятся:

1. Ишемическая болезнь сердца.

Ишемическая болезнь сердца является наиболее распространенной формой болезни сердца и наиболее частой причиной сердечной недостаточности. Со временем артерии, которые снабжают кровью сердечную мышцу, становятся у?же из-за накопления жировых (холестериновых) отложений — этот процесс называется атеросклерозом. Нарастание бляшек может привести к снижению притока крови к сердцу.

2. Сердечный приступ (инфаркт).

Происходит, если бляшки, образованные жировыми отложениями в артериях, разрываются или отсоединяются от стенок. Это состояние вызывает образование тромбов, блокирующих приток крови к какому-либо участку сердечной мышцы. Инфаркт ослабляет насосную способность сердца и наносит непоправимый ущерб. Если этот ущерб является значительным, сердечная мышца сильно ослабевает.

3. Высокое кровяное давление (гипертония).

Артериальное давление — это показатель силы давления крови на сердечную мышцу. Если это давление высокое, сердце работает с большими усилиями, чтобы обеспечивать нормальную циркуляцию крови.

4. Утолщение сердечных стенок.

Со временем сердечная мышца становится толще и грубее, чтобы компенсировать дополнительную нагрузку, которую выполняет каждый день. В конце концов мышцы сердца становятся либо слишком жесткими, либо слишком слабыми, лишенными тонуса, чтобы качественно справляться со своей функцией.

5. Неисправные клапаны сердца.

Клапаны сердца способствуют тому, чтобы кровь перемещалась в необходимом направлении. Поврежденный по какой-либо причине клапан (из-за порока сердца, ишемической болезни, перикардита или других) не может направлять или удерживать кровь от просачивания в ненужном направлении. Со временем эта дополнительная работа ослабляет сердце. Дефекты клапанов сердца, однако, могут быть исправлены, если их обнаружить вовремя.

6. Повреждение сердечной мышцы (кардиомиопатия).

Это состояние имеет множество причин, в том числе инфекции, злоупотребление алкоголем и токсическое действие лекарственных и наркотических средств, таких как кокаин или лекарственные препараты, используемые для химиотерапии. Генетические факторы важны при нескольких типах кардиомиопатии, таких как дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная кардиомиопатия правого и левого желудочка, некомпактная и рестриктивная кардиомиопатия.

7. Миокардит.

Миокардит — это воспаление сердечной мышцы. Чаще всего оно вызывается вирусом и может привести к левосторонней сердечной недостаточности.

8. Врожденные пороки сердца.

Если человек рождается с таким пороком, некоторые структурные составляющие сердца развиты от рождения неправильно. Например, дефектно сформированы клапаны или камеры сердца. Такой орган работает в ином режиме, чем здоровое сердце.

9. Аритмия.

Различные типы аритмий, например тахикардия или брадикардия, нарушают нормальный кровоток.

10. Другие заболевания.

Хронические болезни, например, инсулинозависимый диабет, ВИЧ, тиреотоксикоз, гипотиреоз, гемохроматоз или амилоидоз так же могут способствовать появлению и усугублению сердечной недостаточности.

Беременность при хронической сердечной недостаточности: прогрессирование заболевания

Организму беременной женщины приходится преодолевать достаточно серьезные нагрузки, в том числе и на сердце. Вследствие внутриутробного роста и развития плода сердечная мышца должна справляться с циркуляцией увеличившегося объема крови.

У женщин, страдающих определенными сердечно-сосудистыми заболеваниями, данная функция сердца часто нарушается, что приводит к развитию ХСН. Степени сердечной недостаточности проявляются по-разному, однако при появлении даже малейших дискомфортных ощущений беременным женщинам следует немедленно проинформировать об этом лечащего врача.

Дифференциальный диагноз острой сердечной недостаточности

Здесь могут быть рассмотрены любые причины одышки, однако наиболее распространенные из них, особенно без рентгенологически подтвержденного отека легких, следующие.

  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
  • Легочная эмболия (массивная легочная эмболия может вызвать отек легких). Самый лучший метод дифференциальной диагностики — эхокардиография. Дополнительно можно измерить уровень МНП.

У пациентов с рентгенологически подтвержденным отеком легких следует учитывать возможность некардиальных причин. Клинические признаки, дающие основания подозревать некардиальные причины, — это нормальное или сниженное венозное давление, нормальный или повышенный сердечный выброс, нормальная ЭКГ, нормальное функционирование ЛЖ при ЭхоКГ, отсутствие ответа на стандартную терапию сердечной недостаточности.

Мозговой натрийуретический пептид (МНП)

Сейчас рекомендуют использовать уровень МНП в сыворотке для подтверждения диагноза острой сердечной недостаточности. Этот показатель более точен, чем любые другие признаки, почерпнутые из анамнеза, осмотра и лабораторных анализов. Отрицательный результат делает диагноз сердечной недостаточности маловероятным. Однако данный тип диагностического тестирования доступен не во всех лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).Следующие причины могут приводить к повышению МНП при отсутствии клинических симптомов сердечной недостаточности:

  • Почечная недостаточность.
  • Острый коронарный синдром.
  • Аортальный стеноз.
  • Митральная регургитация.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия.

Причины некардиогенного отека легких

Дисбаланс сил Старлинга:

  • повышенное давление в легочных капиллярах;
  • пониженное онкотическое давление плазмы (гипоальбуминемия);
  • пониженное внутритканевое давление (декомпрессия при пневмотораксе, выраженная бронхообструкция).

Острый респираторный дистресс-синдром (повышенная альвеолярно-капил-лярная проницаемость (РДСВ)):

  • инфекция;
  • токсины;
  • аспирация содержимого желудка;
  • диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС);
  • острый панкреатит.
  • Лекарственные препараты.
  • «Шоковое легкое».
  • Другие:
    • о лимфатическая недостаточность;
    • о нахождение на большой высоте («горная болезнь»);
    • о тромбоэмболия легочной артерии;
    • о нейрогенные причины;
    • о эклампсия;
    • о последствия АКШ/кардиоверсии;
    • о последствия анестезии.

Принципы лекарственной терапии при ХСН

  • Необходимо обнаружить основное заболевание, которое привело к постепенному ухудшению сократимости миокарда и развитию сердечной недостаточности. Правильное лечение основного заболевания существенно улучшит прогноз для пациента;
  • По возможности необходимо устранить те факторы, которые могут поспособствовать появлению приступа острой сердечной недостаточности;
  • Лечение самой сердечной недостаточности: уменьшение застоя крови и увеличение сердечного выброса. Устранение этих двух факторов улучшит кровоснабжение внутренних органов и устранит симптомы недостатка кислорода.

Для лечения ХСН применяются определенные группы лекарственных средств. Принимать их можно и дома, при неосложненном течении необязательно ложиться в стационар, однако все равно следует обратиться к врачу. Он проведет необходимую диагностику, подберет правильные препараты и расскажет, как лечить сердечную недостаточность в домашних условиях.

Все лекарственные препараты для лечения ХСН принято делить на три группы:

  1. Основные средства – эффективность этих препаратов доказана и рекомендована во всех странах мира.
  2. Дополнительные средства – их назначают по показаниям.
  3. Вспомогательные средства – их эффективность не является стопроцентно доказанной при ХСН, но в зависимости от определенной ситуации назначение этой группы может быть оправдано.

Рассмотрим подробнее каждую группу.

Основные средства:

Принципы лекарственной терапии при ХСН
  1. Ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл) – эти препараты должны назначаться всем пациентам с ХСН вне зависимости от стадии, степени выраженности, этиологии, формы и других показателей. Они замедляют течение заболевания, защищают внутренние органы, снижают артериальное давление. При их применении могут возникать такие нежелательные эффекты, как сухой кашель, сильное снижение артериального давления, ухудшение состояния почек. Чтобы избежать этого, необходимо начинать лечение с небольших дозировок, постепенно увеличивая до необходимых цифр, не принимать одновременно ингибиторы АПФ и вазодилататоры, а также перед назначением не принимать большие дозы мочегонных препаратов.
  2. Антагонисты рецепторов к ангиотензину – чаще всего их назначают, если у пациента наблюдается непереносимость ингибиторов АПФ либо же на них развились побочные действия.
  3. Бета-адреноблокаторы (Карведилол, Бисопролол, Метопролол) – обычно их назначают в дополнение к ингибиторам АФП. Они снижают частоту сердечных сокращений, обладают антиаритмическим эффектом. Начинают их прием также с минимальных доз, постепенно увеличивая. Одновременно желательно увеличить дозы мочегонных препаратов, так как из-за снижения ЧСС могут ухудшиться симптомы сердечной недостаточности.
  4. Антагонисты рецепторов к альдостерону – эти препараты обладают небольшим мочегонным действием, задерживают натрий в организме. Назначаются они обычно при выраженных симптомах сердечной недостаточности, а также после перенесенного инфаркта миокарда.
  5. Диуретики (мочегонные препараты) – применяются при скоплении жидкости в организме. Обычно назначают самый слабый из эффективных препаратов, чтобы избежать развития зависимости у пациента.
  6. Сердечные гликозиды (Дигоксин) – это препараты растительного происхождения, произведенные из растения наперстянки. В больших дозах являются ядом, однако незаменимы при лечении сердечной недостаточности, вызванной мерцательной аритмией.
Читайте также:  Кардиограмма сердца — норма, расшифровка, признаки нарушений

Дополнительные средства:

  • Статины – их применяют в том случае, если хроническая сердечная недостаточность появилась на фоне ишемической болезни сердца. Препараты этой группы подавляют выработку в печени жиров, которые откладываются на стенках сосудов и вызывают сужение или полную непроходимость их просвета, затрудняя ток крови по этим сосудам;
  • Непрямые антикоагулянты – применяются при риске образования тромбов, которые могут закупорить сосуд. Эти препараты нарушают образование в печени факторов, способствующих свертыванию крови.

Вспомогательные средства:

  • Нитраты – назначаются в основном при стенокардии для улучшения питания самого сердца и снятия болевого синдрома, поскольку обладают сосудорасширяющим действием и улучшают кровоток;
  • Антагонисты кальция – используются также при стенокардии, повышенном давлении, недостаточности клапанов сердца;
  • Если есть нарушения сердечного ритма, то могут применяться антиаритмические препараты;
  • Дезагреганты – эти препараты назначаются в основном больным после инфаркта миокарда, чтобы не допустить его повтора. Они ухудшают склеивание тромбоцитов между собой, тем самым разжижая кровь и препятствуя образованию тромбов.

Симптомы сердечной недостаточности (по вариантам течения)

Острая СН, сопровождающаяся развитием декомпенсации, характеризуется тахикардией, удушьем и одышкой, сухим навязчивым кашлем, кровохарканьем, профузным потом, выраженным беспокойством больного и страхом смерти.

Перед выставлением данного типа течения ОСН, необходимо исключить:

  • отек легких,
  • кардиогенный шок,
  • криз гипертонического генеза.

При СН гипертензивного типа отмечаются все вышеперечисленные симптомы, в сочетании с высоким АД и клиникой гипертонического криза (мелькание «мушек», головные боли, рвота).

Важно. Отек легких проявляется дыхательной недостаточностью, хрипами над всей поверхностью легких, кашлем с пенистой розовой мокротой и ортопноэ (пациенты занимают вынужденное сидячее положение из-за того, что в вертикальном положении одышка резко усиливается).

Крайним проявлением острой CH по левожелудочковому типу служит кардиогенный шок. При его развитии отмечается резкое снижение сердечного выброса и, как следствие этого, повышение давления и тканевая, и органная гипоперфузия:

  • похолодание кожных покровов,
  • почечная недостаточность,
  • анурия,
  • сонливость,
  • вялая реакция на внешние раздражители,
  • заторможенность пациента.

В отличие от шока, сердечная недостаточность, протекающая с высоким сердечным выбросом, характеризуется увеличенным МОК (минутный объем крови) и значительной тахикардией. К данному типу, как правило, приводят:

  • аритмии,
  • тиреотоксикоз,
  • тяжелые анемии,
  • заболевание Педжета.
Симптомы сердечной недостаточности (по вариантам течения)

При СH с высоким выбросом отмечаются теплые кожные покровы, низкое или нормальное артериальное давление и выраженный легочный застой.

Важно. Признаки сердечной недостаточности по правожелудочковому типу развиваются вследствие резко сниженного сердечного выброса и насосной несостоятельности правого желудочка. Характерно развитие гепатомегалии, тяжелой артериальной гипотензии и высокого венозного давления в яремных венах (отмечается их выбухание и ритмичная пульсация).

Классификация хронической сердечной недостаточности

Справочно. ХСН разделяется по функциональным классам. При наличии декомпенсации, выставление класса будет объективным только после стабилизации состояния пациента.

Первый класс хронической сердечной недостаточности (ХСН 1 степени) выставляется пациентам с неограниченной физической активностью. То есть, при выполнении привычного объема нагрузок они не испытывают быстрой усталости и не жалуются на удушье и тахикардию. Диагноз ХСН 1 степени выставляется на основании данных инструментальной диагностики, при выявлении признаков гипертрофии миокарда и снижения его сократительной функции.

Диагноз ХСН 2 степени характеризуется умеренным ограничением больного. Основными симптомами сердечной недостаточности на этом этапе служат: появление быстрой усталости, тахикардии и одышки при выполнении привычного объема нагрузок.

Третий класс функциональной недостаточности присваивается пациентам, у которых даже минимальные нагрузки вызывают сильную одышку и учащение сердцебиения. В состоянии покоя, такие пациенты чувствуют себе адекватно.

Четвертый класс сопровождается одышкой не только при малейших физ. нагрузках, но также и в покое.

Прогноз и профилактика

Выживаемость пациентов при сердечной недостаточности составляет около 50%. На прогноз влияют степень тяжести патологии, возраст и общее состояние пациенток, наличие сопутствующих заболеваний, своевременность и грамотность лечения. Профилактика состоит из предотвращения заболеваний, вызывающих сердечную недостаточность, соблюдения принципов правильного питания, посильных физических нагрузок, своевременного лечения сопутствующих болезней, отказ от алкоголя и курения.

Симптомы сердечной недостаточности у женщин нетипичны, особенно в начале развития болезни — одышка, кашель, отеки. Поэтому, чтобы застать заболевание на ранней стадии развития и своевременно приступить к лечению, необходимо обращать внимание на любые изменения в организме и вовремя обращаться к врачам.