Пороки сердца у беременных противопоказания

Беременность оказывает глубокое влияние на систему кровообращения. Большинство из этих гемодинамических изменений начинаются в первом триместре, достигают пика во втором триместре и плато в третьем триместре. Сердечный выброс возрастает на 30-50% за счет увеличения объема крови и частоты сердечных сокращений. Артериальное давление снижается на 10-15 мм рт. ст.

Симптомы, по которым можно заподозрить врожденные и приобретенные пороки

Компенсированный порок может не давать симптоматики до второй половины беременности. После того, как сердце перестает выдерживать перегрузку, нарастают следующие клинические признаки:

  • затруднение дыхание – вначале при интенсивной физической активности, а затем и в покое;
  • учащение пульса и сильное сердцебиение;
  • быстрая утомляемость;
  • изменение цвета кожи после нагрузки – бледность или цианоз;
  • нарушение ритма сердца;
  • головные боли;
  • обморочные состояния;
  • резкие колебания артериального давления;
  • появление боли в сердце.

В дальнейшем появляется недостаточность кровообращения в виде отечности ног, увеличения печени, набухания шейных вен, приступов удушья, кашля с кровянистой мокротой, скопления жидкости в брюшной полости и грудной клетке.

Пример наблюдения беременной с диагнозом порок сердца

Первичный диагноз: первородящая 25 лет. Беременность 1, срок 28-29 недель. Недостаточность митрального клапана без выраженных признаков сердечной недостаточности. Ревматизм активный 1 степени. Последняя атака 1 год назад. Хронический тонзиллит. Степень риска 1-2.

При сборе анамнеза: наблюдалась ли терапевтом, как протекали предыдущие беременности, госпитализировалась ли.

Лабораторные данные: С-реактивный белок, диспротеинемия, ЭКГ, фоно-КГ, эхо-КГ. Определение активности ревматического процесса традиционными методами.

Показания к родоразрешению при пороке сердца вне зависимости от срока беременности

Синие пороки (тетрада Фалло). Цианоз первичный, вторичный.

Врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии.

Наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявления декомпенсации.

Неэффективность комплексного лечения.

Если до 12 недель — выскабливание полости матки, на поздних сроках выполняется интравагинальное родоразрешение (плюс стимуляция окситоцином).

Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при:   

Коарктация аорты 2-3 степени при угрозе кровоизлияния в мозг.

Аневризма сосудов

Сочетание соматической патологии с акушерской (врожденный порок + гестоз).

Лечение порока сердца

Лечение сердечно-сосудистой недостаточности: стационарно, постельный режим, коррегирование потребляемой жидкости, сбалансированное питание, лечебная физкультура.

Кардиальные препараты, антиревматические, десенсибилизирующие, диуретические средства.

Наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов — строфантин (медленно на глюкозе мл через 5-10 минут, действие на 1-1.5 часа максимум); диуретики: фуросемид, верошпирон, гипербарическая оксигенация, кислородные коктейли. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микробов ( у 30% беременных обнаруживается стрептококк группы В). Применяют пенициллин и его аналоги.

Как рожать с пороком сердца

Родоразрешение при тяжелых формах — стараются избегать абдоминального родоразрешения (стараются вести роды через естественные родовые пути, даже без выключение потуг). При нарастании нарушений гемодинамики укорачивают 2 период наложением акушерских щипцов.

Обезболивание родов: так как родовая боль истощает регуляторные способности организма следовательно ведет к нарушению сердечного ритма и т.п., к появлению сердечной недостаточности, отеку легких.

Применяют промедол 1-2%, закись азота с кислородом, ГОМК 10-20 мл внутривенно; трилен, трихлорэтилен, электроанальгезия, аутоанальгезия.

Читайте также:  Неотложная помощь при пароксизме желудочковой тахикардии

Акушерские щипцы обезболивают пудендальной блокадой.

После родов: профилактика кровопотери, в том числе гемотрансфузия если есть постгеморрагическая анемия), и. т.д . Кровопотеря может вследствие гипотонии матки, но может быть и коагулопатическая то есть из-за изменений свертывающей системы. Для остановки кровотечения применяют: утеротоники, препараты влияющие на свертываемость крови.

Как проявляются

Пороки сердца у плода бывают разных видов. Их насчитывают около сотни. Это заболевание характеризуется видоизменением определенных участков сердца, что приводит к нарушению его функций. Чаще наблюдаются дисфункции клапанов.

Изменения в структуре сердца сопровождаются нарушением процесса кровообращения. Все органы и ткани при этом страдают от недостаточного поступления кислорода.

Покрои очень опасны для женщины в период беременности, так как в этот момент органы и ткани как никогда нуждаются в кислороде. Родить ребенка при таком диагнозе можно. Но нужно вовремя выявить, нет ли патологии у плода.

Многих женщин интересует, когда можно видеть порок сердца у плода. Такую информацию ультразвуковое исследование предоставляет, начиная с 17-й недели.

Важно также знать, как проявляется болезнь у новорожденных, чтобы своевременно оказать помощь. При сердечном пороке ребенок страдает от:

  • одышки;
  • синюшности или бледности кожных покровов;
  • беспричинного крика;
  • нарушения аппетита;
  • беспокойства в процессе грудного вскармливания.

Причины порока сердца у плода

Если ультразвуковое исследование показало, что развивается порок сердца у плода, появляются вопросы: от чего это произошло? Разрешено ли рожать такого ребенка и что делать? Существуют причины такой сердечной патологии у детей, которые возникают по вине будущей матери, есть и прочие факторы.

Врожденные пороки

Наследственность

Нередко большую роль играет фактор наследственности. Если в роду есть родственники с пороками сердца, это увеличивает вероятность появления такого заболевания у ребенка. В случае, когда у беременной отмечается такое заболевание, риск того, что негативные гены перейдут ее малышу, в восемь раз выше, по сравнению с пороком сердца у отца. Таки образом, сердечный порок – это риск и для матери, и для плода.

Хронические болезни

Особенно опасным заболеванием при беременности считается сахарный диабет. Из-за него увеличивается риск возникновения пороков сердца у ребенка. Нередко врачи ставят под большое сомнение вопрос возможности беременности и родов при этом заболевании. Однако в большинстве случаев пациенткам разрешают зачатие, только родоразрешение проходит оперативным путем, иногда беременность заканчивается раньше срока.

Внешние причины

Причины порока сердца у плода

Среди них называют контакт с химическими элементами, рентгеновское излучение, загрязнение окружающей среды. Даже когда женщина приняла все меры по прекращению влияния описанных факторов, присутствует риск развития порока сердца у плода при беременности. Если хотя бы один раз сделать рентген, особенно раньше восьмой недели вынашивания ребенка, риск возрастает.

Важно! Еще один негативный фактор для беременности – ведение будущей роженицей неподобающего образа жизни. Это может быть спиртное в избыточных количествах, сигареты и наркотические вещества. Все это губительно для здоровья и женщины, и ее плода.

Прием лекарств

Во время беременности категорически нельзя принимать транквилизаторы, противовирусные препараты и антибиотики. Наиболее опасно их действие во время первого триместра.

После лечения бесплодия и ЭКО

Отдельной категорией рассматриваются женщины, лечившиеся долгое время от бесплодия и решившиеся на беременность методом ЭКО. Таким роженицам приходится принимать много гормонов и противовирусных медикаментов, что может негативно сказаться на здоровье плода, даже после прекращения приема лекарств.

Читайте также:  Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ)

Антикоагулянты во время беременности и лечения мерцания предсердий

Во время беременности защита от тромбоэмболии рекомендуется всем больным с аритмией, за исключением тех, у кого имеется только ФП и / или низкий риск тромбоэмболии (молодые женщины без клинических или эхокардиографических признаков сердечно-легочных заболеваний, включая гипертонию). В этих случаях риски антикоагуляции перевешивают ее преимущества. Также терапия антикоагулянтом или аспирином должна быть выбрана в зависимости от стадии беременности.

Безопасность приема аспирина в течение первого триместра остается неопределенной. Данные различных исследований противоречивы, но при этом имеются результаты, свидетельствующие о том, что низкие дозы аспирина во втором и третьем триместре безопасны для плода.

Варфарин — это предпочтительный препарат для проведения длительной антикоагуляции, но только вне беременности. Он оказывает тератогенное воздействие и связан с 15–56% риска выкидыша, а в зависимости от генетических предрасположенностей — до 30% риска врожденных аномалий. Более того, варфарин должен быть противопоказан во время первого триместра беременности. Реже он вызывает аномалии центральной нервной системы и кровотечение у плода после первого триместра беременности. Однако в исследовании CARPREG в 6 беременностях, в ходе которых мать принимала варфарин в течение всей или части беременности, эмбриопатии не наблюдалось.

Предпочтительными средствами для антикоагуляции при беременности являются соединения гепарина. Ни нефракционированный гепарин (НФГ), ни низкомолекулярный гепарин (НМГ) не проникают через плаценту, и оба они считаются безопасными при беременности. Кроме того, НМГ имеет лучший профиль безопасности, с меньшим количеством побочных эффектов, таких как тромбоцитопения, кровотечение и остеопороз.

При беременности для поддержания терапевтического уровня необходимы более высокие дозы антикоагулянтов и более частое введение НФГ или НМГ из-за увеличения объема плазмы, скорости клубочковой фильтрации и деградации плаценты гепариназой.

Кроме того, наблюдается увеличение связывания белка гепарином. Для полной дозы антикоагуляции НМГ вводят подкожно. НФГ корректируется для достижения терапевтического диапазона 1,5–2,5, а доза варфарина корректируется до терапевтического МНО 2–3.

Важно знать, то НФГ или НМГ должны быть отменены за 12 часов до планируемой стимуляции родов.

Прием гепарина или НМГ восстанавливается после родов и перекрывается варфарином в течение 4 — 5 дней. Это позволяет свести к минимуму геморрагические осложнения, при этом возобновление антикоагуляции не должно быть отложено до 12 часов после вагинальных родов, от 2 до 12 часов после эпидурального родовспоможения или 24 часов после кесарева сечения.

Антикоагулянты во время беременности и лечения мерцания предсердий

Заключение

Мерцание предсердий является редким явлением во время беременности. У женщин с диагнозом ФП и сердечно-сосудистыми заболеваниями консультации относительно потенциального риска должны быть проведены на этапе планирования беременности.

Лечение ФП такое же, как у небеременных женщин, но при этом требуется более быстрое вмешательство даже у больных с нормальной сердечной функцией и осторожным использованием лекарств, что позволит избежать вреда для плода.

Поскольку ни один препарат не является абсолютно безопасным, фармакологическая терапия не рекомендуется во время беременности или же она применяется только при крайней необходимости.

Синхронизированная электрическая кардиоверсия является безопасной на всех этапах беременности при тахиаритмиях, не поддающихся лекарственному воздействию и связанных с гемодинамической декомпенсацией. При этом подобное лечение ФП могло бы помочь избежать употребления медикаментов.

Видео: Лечим беременных — Доктор Комаровский — Интер

avg. rating (% score) — votes — оценок

Клинический случай

На консультацию поступил грудничок в возрасте 3 месяцев. Из анамнеза известно: беременность вторая, родоразрешение путем операции кесарева сечения на сроке 39—40 недель. Вынашивание ребенка протекало на фоне гестоза, в I триместре женщина перенесла ОРВИ (лечилась дома самостоятельно).

Читайте также:  Насколько опасен дефект межжелудочковой перегородки у новорожденного?

Врожденный порок сердца заподозрил неонатолог в родильном доме на третьи сутки после рождения малыша. Врач выслушал грубый систолический шум вдоль левого края грудины и направил ребенка на обследование. На пятые сутки была проведена эхокардиография. Выставлен диагноз: открытый атриовентрикулярный канал, неполная форма. При этой патологии возникает дефект в нижней части межпредсердной перегородки, а также расщепляется двустворчатый (митральный) клапан.

Назначена поддерживающая терапия: сердечные гликозиды, диуретики. На фоне лечения состояние ребенка оставалось стабильным.

В возрасте 3 месяцев проведено повторное обследование. По результатам было принято решение о госпитализации и подготовке к операции. Объем хирургического вмешательства — радикальная коррекция дефекта в условиях искусственного кровообращения. Была поставлена заплата из собственного перикарда (сумки, окружающей сердце), проведено ушивание митрального клапана. Послеоперационный период протекал без особенностей. При дальнейшем наблюдении состояние пациента оставалось стабильным.

Аортальные пороки

Аортальный пороки бывает врожденными и приобретенными.

Аортальные пороки
    Частые аортальные пороки у беременных:
  • стеноз аортального протока
  • недостаточность аортального протока
  • аортальный стеноз клапана

При аортальном стенозе клапана ограничен сердечный выброс, снижается коронарный кровоток, очень часто наступает ишемия миокарда, которая возникает вследствие общей гипоксии и плохого кровоснабжения миокарда сердца, развивается острая левожелудочковая недостаточность при любой нагрузке на сердце. При аортальном стенозе клапана прогноз бывает очень неблагоприятным и показано прерывание беременности. Беременные женщины с врожденными пороками сердца всегда требует индивидуального подхода к ведению беременности. Вероятность благоприятного вынашивания беременности или необходимости ее прерывания зависит от выраженности порога, от развития сердечной недостаточности, от развития и выраженности осложнений, которые возникают. Абсолютно все сердечные пороки оказывают неблагоприятное воздействие на плод. Кроме того, что развиваются гипоксия плода, возникает значительный риск образование подобных врожденных пороков сердца и у плода ( от 15 до 50% детей). Перинатальная смертность достаточно высокая и достигает 30%. Кроме того, в связи с тем, что организм женщин ослаблен, у многих из них вот в послеродовом периоде развиваются такие осложнения, как эндокардит, миокардит, перикардит, часто возникают тромбоэмболические осложнения, очень высок риск летальных исходов.

Аортальные пороки

Поэтому решение вопроса о возможности вынашивания беременности должно приниматься обязательно консилиумом врачей, в который должны входить врачи кардиологи, терапевты и акушеры-гинекологи и последним учитывается желание женщины.

Аортальные пороки

Возможные ошибки интерпретации данных КТГ

  1. Ребёнок в утробе матери находится в постоянном движении. Иногда он может прижать головкой пуповину, из-за чего на короткий срок нарушается кровоток в сосудах пуповины, что отражается на результатах КТГ. В этом случае кардиотокограмма будет иметь патологический характер при хорошем состоянии плода.
  2. Иногда во время кислородного голодания у плода включаются защитные реакции: происходит снижение потребляемости кислорода тканями и повышение устойчивости к гипоксии. В таких случаях ребёнок страдает, но на КТГ это не отражается.
  3. При развитии патологии может снижаться способность тканей воспринимать кислород при нормальном его содержании в крови, из-за чего у плода не происходит никакой реакции, и КТГ будет в норме, хотя он и страдает из-за недостатка кислорода.

Учитывая всё вышесказанное, нужно понимать, что КТГ плода при беременности является очень важным методом диагностики, но для получения полной картины происходящего данные КТГ необходимо сопоставлять с данными других исследований. На сегодняшний день широко применяются ультразвуковая диагностика и допплерометрия.