Нестабильная стенокардия: симптомы и лечение

Стенокардия (грудная жаба) — приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда — клиническая форма ишемической болезни сердца.

Предупрежден — значит вооружен

В медицинской практике зачастую врачи ставят диагноз «нестабильная стенокардия». Что это такое? Для того чтобы понять причины развития и симптоматику такого недуга, нужно сначала определиться с его понятием. Под стенокардией в кардиологической практике понимается нарушение функционирования сердечной мышцы в результате недостаточного поступления крови и кислорода.

Нестабильная стенокардия в большинстве случаев развивается в результате ишемической болезни сердца. Если рассмотреть кровеносный сосуд в разрезе, то в идеале он должен быть чистым. Когда сосуд обрастает плохим холестерином или жировыми прослойками, сужается его просвет. Следствие – ухудшается кровоток, а сердечная мышца функционирует неполноценно.

О нестабильной форме заболевания речь идет тогда, когда внутри коронарного сосуда разрывается фиброзная бляшка, образовываются тромбы. Такая форма стенокардии очень опасна, поскольку внезапно может случиться приступ, ведущий к инфаркту.

Нестабильная стенокардия по Браунвальду делится на три больших класса, в которых в свою очередь есть подгруппы. В основу этой классификации положено клиническое проявление недуга, а также причины, спровоцировавшие его развитие. Эта классификация сохранилась с 1989 года, она используется в кардиологической практике и сегодня.

Патогенез

В большинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклерозом венечных артерий сердца; начальная стадия последнего ограничивает расширение просвета артерии и вызывает острый дефицит кровоснабжения миокарда при значительных физических или (и) эмоциональных перенапряжениях; резкий атеросклероз, суживающий просвет артерии на 75% и более, вызывает такой дефицит уже при умеренных напряжениях.

Появлению приступа способствует снижение притока крови к устьям коронарных артерий (артериальная, особенно диастолическая гипотензия любого, в том числе лекарственного, происхождения или падение сердечного выброса при тахиаритмии, венозной гипотензии); патологические рефлекторные влияния со стороны желчных путей, пищевода, шейного и грудного отделов позвоночника при сопутствующих их заболеваниях; острое сужение просвета коронарной артерии (необтурирующий тромб, набухание атеросклеротической бляшки).

Основные механизмы стихания приступа:

  • быстрое и значительное снижение уровня работы сердечной мышцы (прекращение нагрузки, действие нитроглицерина);
  • восстановление адекватности притока крови к коронарным артериям.

Основные условия снижения частоты и прекращения приступов:

  • приспособление режима нагрузок больного к резервным возможностям его коронарного русла;
  • развитие путей окольного кровоснабжения миокарда;
  • стихание проявлений сопутствующих заболеваний;
  • стабилизация системного кровообращения;
  • развитие фиброза миокарда в зоне его ишемии.

Этиология и патогенез

Причиной развития симптомов стенокардии является ишемия миокарда, при которой доставка к миокарду кислорода не покрывает потребности в нем. При такой ситуации клетки переходят на анаэробный метаболизм, при котором в них накапливаются угольная, молочная, фосфорная кислоты и другие продукты, которые оказывают отрицательное влияние.

Поводом для такой ситуации может послужить сужение коронарных сосудов вследствие атеросклероза (когда бляшка занимает все большую часть просвета и сужение достигает критического уровня), образования в них тромба (в случае нарушения свертываемости, замедления скорости кровотока), спазма сосудов (вазоспастическая стенокардия), сужения сосудов за счет формирования мышечных мостиков или при гипертрофии миокарда (при сокращении в систолу мышечная масса миокарда сжимает коронарные артерии снаружи, нарушая кровоток в них).

В анамнезе пациенты часто описывают предшествовавшую приступу физическую нагрузку или эмоциональное волнение, повышение артериального давления, иногда — перепады температур. Вторично приступы могут наступать при различных видах интоксикации, в том числе алкогольной и при инфекционных заболеваниях.

Признаки и симптомы стенокардии напряжения

Типичный приступ стенокардии напряжения проявляется:

  • болью;
  • одышкой;
  • нарушением частоты сердечных сокращений;
  • изменением пульса;
  • бледностью кожных покровов;
  • усиленным потоотделением;
  • характерным поведением больного.
Читайте также:  Нарушение синтеза АТФ при алкоголизме. Механизмы нарушения синтеза АТФ

тромбоцитов, базофилов, тканевых макрофагов и другихВо время приступа боли в грудной клетке, необходимо оценить:

  • Условия возникновения. Боль возникает на фоне относительно благополучного состояния и всегда носит приступообразный характер, то есть больной человек может четко определить время ее появления и исчезновения. Более чем в 70% случаев возникновение боли связано с физической нагрузкой, реже отмечаются другие причины (описаны выше). Боль быстро усиливается, что заставляет пациента практически сразу прекратить выполняемую работу. Характерной особенностью болевого приступа при стенокардии напряжения является то, что она появляется при одном и том же объеме физической нагрузки, характерном для каждого отдельного больного.
  • Тип и локализацию боли. В типичных случаях стенокардии напряжения пациенты описывают свои ощущения как давящую, сжимающую, жгучую боль за грудиной либо в области передних отделов грудной клетки, преимущественно слева. Часто приступу боли предшествует «чувство дискомфорта в груди», которое может длиться несколько секунд или минут. Описывая свое состояние, пациенты обычно прижимают ладонь к груди и сжимают руку в кулак, стараясь, таким образом, передать характер болевую ощущений.
  • Иррадиацию (распространение) боли. Почти всегда отмечается распространение боли в левую область туловища – в руку, плечо, лопатку, ключицу, нижнюю челюсть, реже – в верхние отделы живота и крайне редко – в область правой половины грудной клетки, правую руку. Иногда боль в одной из указанных областей может быть единственным проявлением стенокардии, что значительно затрудняет диагностику. Возникновение данного симптома объясняется тем, что нервные волокна, проводящие болевой импульс от поврежденного миокарда к головному мозгу, располагаются в спинном мозге довольно близко к другим нервам, проводящим чувствительные импульсы от близлежащих участков тела. В результате этого на уровне головного мозга формируется ощущение боли в указанных областях, хотя на самом деле никаких патологических процессов в них не развивается.
  • Длительность болевого приступа. В типичном случае продолжительность боли колеблется в пределах от 1 до 5 – 7 минут, крайне редко – 15 – 20 минут (например, если больной не прекращает физическую активность после появления боли, либо при обширной зоне ишемии миокарда).
  • Условия прекращения боли. Прекращение физической активности либо устранение другого причинного фактора, вызвавшего приступ стенокардии, а также рассасывание таблетки нитроглицерина приводит к быстрому (в течение нескольких минут) уменьшению и исчезновению боли без каких-либо остаточных явлений.

Одышка

уменьшение концентрации кислорода в артериальной крови

Нарушение частоты сердечных сокращений

тахикардиейбрадикардиейаритмийАритмии могут проявляться:

  • чувством нехватки воздуха;
  • общей и мышечной слабостью;
  • потемнением в глазах;
  • головокружениями;
  • потерей сознания.

когда ЧСС может превышать 200 ударов в минуту

Изменения пульса

Наиболее доступными артериями, позволяющими определить пульс, являются:

  • Сонная артерия – определяется на боковой поверхности шеи, на 2 – 3 см сбоку от кадыка (адамова яблока).
  • Плечевая артерия – определяется в области средней трети внутренней поверхности плеча.
  • Лучевая артерия – прощупывается в области переднебоковой поверхности запястья или нижней трети предплечья.

Во время приступа стенокардии пульс больного характеризуется:

  • Увеличением или, наоборот, уменьшением частоты – в норме частота сердечных сокращений и пульса составляет от 60 до 90 ударов в минуту.
  • Нарушением ритма – неодинаковыми промежутками времени между несколькими последующими пульсовыми волнами.
  • Малым наполнением (пустой или нитевидный пульс) – пульсовая волна ощущается слабее, чем обычно.
  • Мягкостью – достаточно малейшего усилия, чтобы пережать артерию и предотвратить дальнейшее проведение пульсовой волны.

Бледность кожных покровов

которые суживают сосуды кожиголовном мозге, печени, почкахнапример, на холоде

Усиленное потоотделение

стресса

Поведение больных во время приступа

при тяжелых формах заболеванияэто уменьшает приток крови к сердцу и его потребность в кислороде

Отличительные особенности

Симптомы грудной жабы легко перепутать с инфарктом миокарда. Необходимо понимать, что это два разных состояния, поскольку приступ стенокардии является результатом временного ухудшения поставки крови к сердцу. Такая ситуация быстро проходит – приток плазмы, а вместе с ней кислорода, быстро возобновляется до показателей, предшествующих недомоганию.

При инфаркте происходит полное прекращение подачи крови к сердцу, из-за чего в нем начинаются необратимые изменения – начинается некроз тканей. Боль за грудиной в этом случае более выражена, человек теряет способность ходить, двигаться, наступает парез, паралич. Если ему не будет оказана помощь на протяжении нескольких минут, вероятность смерти высока.

При стенокардии наблюдается иная картина. Болевые симптомы длятся от нескольких секунд до получаса, и быстро исчезают после прекращения нагрузки или приема нитратов короткого действия. Самый простой метод снять приступ – положить Нитроглицерин под язык. Этот препарат выполняет следующие функции:

  • снимает боль;
  • снижает потребность сердечной мышцы в кислороде;
  • улучшает доставку кислорода к участкам, где его особенно не хватает;
  • увеличивает сократительную способность миокарда;
  • снимает спазмы коронарных артерий.
Читайте также:  Что такое варикоцеле у мужчин симптомы

Важно: если приступы стенокардии учащаются, становятся более продолжительными, появляются во время отдыха, при отсутствии каких-либо нагрузок – это сигнал о приближающемся инфаркте.

В этом случае надо срочно обратиться к врачу, пройти обследование и придерживаться назначенной схемы лечения.

Еще одно заболевание, симптомы которого можно спутать с грудной жабой – остеохондроз грудного отдела позвоночника. При этом недуге боли чаще возникают в спине, но иногда могут отдавать в грудину. Отличить остеохондроз от грудной жабы можно по тому, что приступ случается при повороте туловища или работе руками, продолжаются долго, более суток, или наоборот – носят простреливающий характер. Если есть сомнение, можно сделать тест с Нитроглицерином – положенная под язык таблетка эффекта не принесет.

Отличительные особенности

Напоминать стенокардию могут симптомы межреберной невралгии. При этом состоянии происходит раздражение или сжатие расположенных между ребрами нервов. В этом случае человек ощущает ноющие или пронзительные боли при вдохе, кашле, резких движениях. Отличить заболевания можно по их продолжительности: боль при межреберной невралгии способна длиться несколько суток, Нитроглицерин неэффективен.

Боль в груди, напоминающая грудную жабу, способна появиться, когда человек двигается. Причиной могут быть следующие заболевания:

  • Спонтанный пневмоторакс. Состояние, при котором происходит нарушение целостности висцеральной плевры, из-за чего происходит поступление воздуха из легких в плевральную область.
  • Холодовая бронхиальная астма. При выходе на улицу на мороз у больного вместо ярко выраженного астматического приступа может появиться во время ходьбы чувство сжатия или сдавливания за грудиной.

Некоторые заболевания проявляют себя симптомами стенокардии, когда больной отдыхает. Одним из них является диафрагмальная грыжа. Так называют отверстие в диафрагме, через которое органы из брюшной полости проникают в грудную клетку. Патология часто встречается у пожилых полных женщин. Затрудняет диагностику тот факт, что грудная боль очень похожа на стенокардию, присутствует эффект от приема Нитроглицерина.

Отличить диафрагмальную грыжу можно по тому, что боль появляется, когда пациент хорошо поел и лег отдохнуть. Кроме того, для этой патологии характерен симптом «мокрой подушки», когда после сна на наволочке в районе рта появляется влажное пятно.

Еще один недуг – спазм пищевода, который соединяет полость рта с желудком. Симптомы этого состояния больше других внесердечных заболеваний напоминают грудную жабу. Пациенты жалуются на боль за грудиной, которая отдает в челюсть и отступает после приема Нитроглицерина. Заподозрить диагноз можно по тому, что боль появляется во время отдыха и отсутствует при движении, а у пациента присутствуют преходящие нарушения глотания.

Классификация

Для выделения форм нестабильной стенокардии и оценки прогноза используют классификацию E. Braunwald в модификации C.W. Hamm (2000 год). Различают следующие клинические формы НС:

  • тяжелые приступы загрудинной боли, возникающие при напряжении;
  • стенокардия «крещендо», прогрессирующая в течение месяца;
  • стенокардия покоя, которая беспокоит в течение последнего месяца (подострая) либо в последние 2 дня (острая). 

Также выделяют следующие варианты НС:

  • вариант А (вторичная НС) — причиной приступа становятся экстракардиальные (внесердечные) факторы, например, артериальная гипертензия, стресс, анемия или инфекционное заболевание;
  • вариант B (первичная) — если влияние провоцирующих внесердечных факторов не доказано;
  • вариант С (постинфарктная) — возникает в течение 14 дней после перенесенного инфаркта, процедуры чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования.

Классификации стенокардии

1. Стабильная стенокардия напряжения (I—IV ФК) 2. Нестабильная стенокардия: 2.1. ВВС (впервые возникшая стенокардия — в предыдущие 28-30 дней) 2.2. ПС (прогрессирующая стенокардия) 2.3. Ранняя постинфарктная, послеоперационная 2.4. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала)

Классификации нестабильной стенокардии

Классификации стенокардии

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от остроты её возникновения Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии напряжения. Анамнез обострения ИБС менее 2 месяцев.

Класс II. Стенокардия покоя и напряжения подострая. Больные с ангинозными приступами в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 ч.

Класс III. Стенокардия покоя острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на протяжении последних 48 ч.

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от условий возникновения

Классификации стенокардии

Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия, неконтролируемая гипертензия, тахиаритмия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность).

Читайте также:  Гипертензия в малом круге кровообращения

Класс В. Первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развивается при отсутствии факторов, усугубляющих ишемию.

Класс С. Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развилась в течение первых 2 недель после ОИМ.

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от наличия лечебных мероприятий в период её возникновения

Классификации стенокардии
  1. — при отсутствии или минимальном лечении.
  2. — на фоне адекватной терапии.
  3. — на фоне терапии всеми тремя группами антиангинальных препаратов, включая внутривенное введение нитроглицерина.

Клинический случай

Ко мне на прием обратилась женщина 53 лет, ранее наблюдаемая мною. Ее диагноз звучал так: «ИБС, Стенокардия напряжения II ФК НК I ст СН 1 ФК (NYHA). Артериальная гипертензия II стадия, риск 4. Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, отрегулированный». Её основными жалобами были: учащение приступов ангинозных болей с появлением болевых ощущений в левой половине тела (лопатка, плечо), усиление одышки при обычной физической нагрузке, отсутствие эффекта от 1 таблетки «Сиднофарм». Объективно: аускультативно выслушивался акцент II тона над аортой, 3 экстрасистолы в минуту. Отмечалось повышение АД до 150/95 мм рт. ст. Клинические анализы без изменений, сахар крови 5,9 ммоль/л. В липидограмме рост холестерина до 6,1 ммоль/л, ЛПОНП до 1,9 ммоль/л, ЛПНП — 3, 94 ммоль/л. Тропониновый тест отрицателен. В ходе 3-х дневного холтеровского мониторирования ЭКГ было выявлено: единичные экстрасистолы, подъем сегмента ST в боковых отведениях после подъема на второй этаж. Результаты проведенной коронарографии показали наличие атеросклеротических бляшек в передней нисходящей и огибающей ветви левой коронарной артерии.

Болевой синдром был успешно купирован «Нитроглицерином», также проведено лечение, включающее антикоагулянты («Цибор») и метаболическую терапию (калий-магниевая смесь). Назначены статины («Мертенил»), бета-адреноблокаторы («Карведилол»), антиагреганты («Лопигрол»), нитраты для разрешения приступа («Нитроспрей»), рекомендовано стентирование пораженных сосудов. От оперативного лечения пациентка отказалась, но отметила снижение числа ангинозных приступов.

Прогрессирующая стенокардия является распространенной патологией, требующей при выявлении немедленной госпитализации. Исходя из своего личного опыта, хочу отметить, что лучшие результаты в лечении данного заболевание показывает именно хирургические методики. В большинстве случаев мои пациенты, перенесшие стентирование и аортокоронарное шунтирование поврежденных атеросклерозом коронарных сосудов, отмечали полный регресс клинических проявлений.

А есть ли у вас знакомые и родственники, перенесшие оперативное вмешательство по поводу прогрессирующей стенокардии напряжения?

Взаимосвязь между инфарктом и стенокардией

Инфаркт и стенокардия являются различными вариантами клинического проявления ишемической болезни сердца (ИБС). Суть ИБС заключается в том, что сердечная мышца постоянно испытывает кислородное голодание из-за недостаточного кровоснабжения.

  • Сужение просвета сосудов сердца атеросклеротическими бляшками (атеросклероз коронарных сосудов);
  • Спазм (резкое сужение) сердечных сосудов на фоне сильного волнения, чрезмерной физической нагрузки, пороков или воспалительных заболеваний сердца и т.д.;
  • Чрезмерное повышение потребности миокарда в кислороде при физической активности или эмоциональном переживании.

Выше перечислены основные причины развития ишемии сердечной мышцы, однако их список гораздо больше. Любой фактор, способный либо сузить просвет коронарных сосудов, либо увеличить потребность сердца в кислороде, может стать причиной ишемии.

Ишемическая болезнь сердца характеризуется постоянным присутствием ишемии миокарда различной степени выраженности. Если ИБС находится в стадии ремиссии, то проявлениями ишемии являются приступы стенокардии.

Если же ИБС переходит в острую стадию, то ее проявлением является инфаркт миокарда. Таким образом, стенокардия и инфаркт – это проявления хронического и острого течения одного и того же заболевания – ИБС.

Поскольку и инфаркт, и стенокардия являются проявления ИБС, то они могут предшествовать друг другу. Так, по статистике, при появлении стенокардии у 10% людей в течение года развивается и инфаркт миокарда.

Стенокардия не является предынфарктным состоянием, но ее наличие свидетельствует о высоком риске развития инфаркта миокарда. А любой перенесенный инфаркт может привести к появлению либо утяжелению уже имеющейся стенокардии. Однако непосредственной связи между двумя данными проявлениями ИБС нет.

Возможные осложнения нестабильной стенокардии

При отсутствии адекватного лечения нестабильная стенокардия может осложняться такими тяжелыми состояниями:

Возможные осложнения нестабильной стенокардии
Возможные осложнения нестабильной стенокардии
Возможные осложнения нестабильной стенокардии
Возможные осложнения нестабильной стенокардии
Возможные осложнения нестабильной стенокардии
Возможные осложнения нестабильной стенокардии
  • брадиаритмия;
  • сердечная недостаточность;
  • внезапная смерть.
Возможные осложнения нестабильной стенокардии
Возможные осложнения нестабильной стенокардии
Возможные осложнения нестабильной стенокардии
Возможные осложнения нестабильной стенокардии
Возможные осложнения нестабильной стенокардии
Возможные осложнения нестабильной стенокардии

Больные с нестабильной стенокардией должны постоянно наблюдаться у кардиолога и выполнять все его рекомендации. При такой форме ишемической болезни сердца постоянное соблюдение рекомендаций врача и выполнение всех мер по профилактике приступов стенокардии значительно увеличивают шансы на предупреждение развития тяжелых осложнений.

Возможные осложнения нестабильной стенокардии
Возможные осложнения нестабильной стенокардии
Возможные осложнения нестабильной стенокардии
Возможные осложнения нестабильной стенокардии
Возможные осложнения нестабильной стенокардии
Возможные осложнения нестабильной стенокардии