Неотложная помощь при пароксизме желудочковой тахикардии

Что это такое

В норме водитель ритма сердца, который посылает импульсы и регулирует сокращения сердечной мышцы, находится в синусовом узле. Отсюда возбуждение проходит по волокнам и обеспечивает стабильную работу сердца. Иногда эту роль на себя берут структуры проводящей системы, расположенные ниже – атриовентрикулярное соединение (АV), пучок Гиса или волокна Пуркинье. Тахикардия желудочков проявляется в том случае, когда водителем ритма становится дистальная (конечная) часть этой системы (то, что ниже AV-узла).

Если Вы хотите знать о тахикардии все, советуем посмотреть видео ниже по ссылке. Причины, симптомы, диагностика и признаки того, что пора к врачу — обо всем этом за 7 минут. Приятного просмотра!

Симптомы экстрасистолической тахикардии

Субъективные ощущения больного выражаются в восприятии сильного толчка в области сердца, после чего приходит чувство замирания. В некоторых случаях после толчка появляется боль. Особенно неприятные симптомы связаны с групповыми экстрасистолами, при которых заметно ухудшается общее самочувствие.

На фоне тахикардии экстрасистолия редко проявляется. Зачастую протекает бессимптомно. Это связано с тем, что во время учащенного сердцебиения происходит недостаточное наполнение желудочков кровью, в результате чего не возникает ощутимого толчка в сердечной области.

Чем опасна экстрасистолическая тахикардия? При частых залпах экстрасистолии возможно развитие фибрилляции предсердий или желудочков, осложнение течения мерцательной аритмии, провокация приступов трепетания предсердий/желудочков. Многочисленные исследования подтвердили, что желудочковая экстрасистолия даже без сопутствующей тахикардии способна повысить вероятность остановки сердца.

Наджелудочковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса

При сочетании любой из рассмотренных ранее наджелудочковых тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса на электрокардиограмме видны широкие комплексы QRS, как при ЖТ. Например, у больного с синусовой тахикардией, ФП или ТП, пароксизмальной наджелудочковой тахикардией и сопутствующей блокадой ПНПГ или ЛНПГ наблюдают тахикардию с широкими комплексами QRS.

На рис. 20-9, А представлена ФП с быстрым ритмом желудочков в сочетании с блокадой ЛНПГ. На рис. 20-9, Б – пример ЖТ. Эти аритмии трудно различить. Основной признак – нерегулярность ФП в отличие от регулярного ритма при ЖТ. Однако ЖТ также может быть нерегулярной.

Следует помнить, что при наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением блокада ножек пучка Гиса иногда может существовать только во время эпизодов тахикардии. Такую блокаду, связанную с частотой ритма, называют ритмзависимой.

Рис. 20-9. Фибрилляция предсердий с формой комплекса QRS как при блокаде левой ножки пучка Гиса (А). Желудочковая тахикардия (Б). Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардии по электрокардиограмме сложна, а иногда невозможна.

Этиология и распространенность патологии

Согласно мировым данным, порядка 85% случаев желудочковых тахикардий приходится на лиц, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС). У двух пациентов из ста, страдающих этим заболеванием, причину найти вообще не удается. В этом случае говорят об идиопатической форме. Мужчины в 2 раза больше подвергнуты таким пароксизмам.

Существует 4 основные группы причин возникновения пароксизмальных желудочковых тахикардий:

1. Нарушение циркуляции крови по коронарным артериям:
   инфаркт миокарда;
2. постинфарктная аневризма;
3. реперфузионные аритмии (возникают при обратном восстановлении нарушенного кровотока коронарной артерии).
4. Генетические нарушения в организме:
   дисплазия левого желудочка;
5. удлинение или укорочение интервала Q-T;
6. WPW-синдром;
7. катехоламининдуцированная триггерная полиморфная желудочковая тахикардия.
8. Заболевания и состояния, не связанные с коронарным кровообращением:
   миокардиты, кардиосклероз и кардиомиопатии;
9. врожденные и ревматические пороки сердца, последствия оперативных вмешательств;
10. амилоидоз и саркоидоз;
11. тиреотоксикоз;
12. передозировка лекарственными препаратами (к примеру, сердечными гликозидами);
13. «сердце спортсмена» (измененная структура миокарда, развивающаяся вследствие высоких нагрузок на сердечную мышцу).
14. Иные неустановленные факторы:
    случаи возникновения желудочковой тахикардии при отсутствии всех вышеописанных состояний.

Виды тахикардии

эпизодическаяСоответственно локализации тахикардии различают два основных ее вида:

• Предсердная тахикардия. Предсердная тахикардия называется еще наджелудочковой. При этой форме учащается ритм сокращения предсердий, в то время как желудочки могут работать в нормальном режиме. Механизмов возникновения этого феномена может быть несколько. Чаще всего имеет место возникновение дополнительного очага автоматизма в стенке предсердия. Импульсы от этого очага подавляют нормальный синусовый ритм. На желудочки такая тахикардия может не распространяться из-за физиологической неспособности атриовентрикулярного узла проводить такое большое количество импульсов за секунду. Обнаруживают предсердную тахикардию в основном с помощью ЭКГ (электрокардиографии), где видны периоды сокращения отдельных камер сердца. В некоторых случаях наджелудочковая тахикардия развивается из-за того, что импульс не затихает, как положено, после сокращения предсердия, а продолжает циркулировать по кругу между кардиомиоцитами, вызывая хаотичное сокращение отдельных участков сердца.
• Желудочковая тахикардия. Механизм развития желудочковой тахикардии схож с наджелудочковой. При нем происходит увеличение частоты сокращений миокарда желудочков, которое может также сопровождаться тахикардией предсердий. В данном случае будут иметь место выраженные клинические проявления заболевания, так как страдает большой и малый круг кровообращения. Иногда желудочковая тахикардия развивается из-за чрезмерного количества экстрасистолий. Этот термин обозначает дополнительное сокращение миокарда желудочков, не вызванное импульсом, идущим от центра автоматизма.

По регулярности сердечного ритма различают следующие виды тахикардии:

• Синусовая тахикардия. В данном случае импульс образуется в синоатриальном узле через одинаковые промежутки времени. Помимо увеличения ЧСС других симптомов может и не быть, так как сердечный цикл происходит в правильной последовательности, кровь перекачивается и организм получает кислород.
• Аритмичная тахикардия. В этом случае имеет место нарушение правильного ритма. Сердечные сокращения происходят не только учащенно, но и без определенной последовательности. Нередко наблюдается дисгармония между систолой желудочков и предсердий. Все это ведет к неправильной работе клапанов сердца и невозможности нормального наполнения его камер кровью. Прогноз такой аритмической тахикардии хуже, так как сердце при ней не выполняет насосной функции и плохо перекачивает кровь.

Выделяют следующие клинические варианты тахикардии:

• фибрилляция предсердий;
• трепетание предсердий;
• трепетание и фибрилляция желудочков.

Фибрилляция предсердий

Основными причинами фибрилляции предсердий являются:

• инфаркт миокарда;
• острый миокардит;
• электротравма (удар током);
• тяжелая пневмония;
• операции на сердце и органах грудной полости;
• пороки клапанов;
• алкоголизм;
• тиреотоксикоз.

Трепетание предсердий

тромбов

Фибрилляция и трепетание желудочков

ритмичная или нетОсновными причинами фибрилляции и трепетания желудочков являются:

• инфаркт миокарда;
• нарушения электролитного баланса в крови;
• электротравма;
• передозировка некоторыми лекарственными препаратами (мочегонные препараты, глюкокортикоиды, симпатомиметики и др.);
• переохлаждение.

синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, желудочковая тахикардия типа «пируэт» и др.

Симптоматика

Парасистолия клинически проявляется приступами учащенного сердцебиения, повышенной утомляемостью, слабостью, головокружением, нарушением сна, головной болью, плохой переносимостью транспорта, снижением работоспособности и прочими симптомами астеновегетативного синдрома. Боли в сердце обычно сопровождаются чувством страха и предобморочным состоянием. Лица с парасистолией ощущают сильные удары и толчки в грудной клетке, «замирание» сердца или его «остановку», «перебои», «провалы» или «пропущенные удары» в сердечном ритме.

Желудочковая парасистолия может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно на кардиограмме.

Тахикардия с широким QRS и нерегулярным ритмом

Тахикардия с широким QRS и нерегулярным ритмом может быть обусловлена:

• мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий) с сопутствующей блокадой одной из ножек пучка Гиса;
• мерцательной аритмией с преждевременным возбуждением желудочков (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта);
• полиморфной желудочковой тахикардией (вероятность ее развития без выраженных нарушений системной гемодинамики крайне мала).

Все пациенты должны быть проконсультированы кардиологом и специалистом в области функциональной терапии. После уточнения диагноза лечение мерцательной аритмии с сопутствующей блокадой ножек пучка Гиса проводится по алгоритму лечения мерцательной аритмии. У пациентов с мерцательной аритмией и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта не следует использовать зленозин, дигоксин, верапамил или дилтиазем. Эти препараты вызывают блок атриовентрикулярного узла и могут усугубить имеющиеся нарушения. Оптимальным лечением таких пациентов является электрическая кардиоверсия.

Лечение полиморфной желудочковой тахикардии следует начать с прекращения введения всех лекарственных средств, удлиняющих интервал QT. Следует провести коррекцию имеющихся нарушений электролитного баланса (особенно гипокалиемию). Показано введение сульфата магния в дозе 2 г (внутривенно в течение 10 минут). При развитии осложнений показано немедленное проведение синхронизированной электрической кардиоверсии. Если у пациента не определяется пульсация на артериях, то следует безотлагательно провести электрическую дефибрилляцию и перейти к универсальному алгоритму проведения реанимационных мероприятий.

ЭКГ-признаки

Желудочковая тахикардия на ЭКГ выявляется следующим образом: регистрируются расширенные и деформированные комплексы QRS от 12 до 20 мм длиной. Пульс учащенный, в пределах 100-180 уд/мин. Брадикардия ниже 99 или тахикардия свыше 200 уд/мин наблюдаются нечасто.

Симптомы желудочковой тахикардии при затяжном пароксизме:

• потеря сознания;
• судороги по типу эпилептоидных;
• одышка;
• отек легких;
• коллапс;
• шок.

После восстановления ритма на электрокардиограмме еще некоторое время проявляется посттахикардиальный синдром в виде появления отрицательного зубца T и снижения ST ниже изолинии.

Описание и классификация

Основное отличие ЖПТ от других форм тахикардии заключается в том, что очаг частых электрических импульсов, которые вызывают нарушение работы сердца, генерируется в желудочках или межжелудочковой перегородке.

Желудочки начинают сокращаться значительно чаще, чем предсердия, и их деятельность становится диссоциированной (несогласованной). Результатом могут стать тяжелые нарушения гемодинамики, резкое падение АД, фибрилляция желудочков, сердечная недостаточность.

Согласно клинической классификации, пароксизмальная желудочковая тахикардия может быть устойчивой или неустойчивой. Разница между ними заключается в том, что неустойчивые формы патологии практически не влияют на гемодинамику, но значительно повышают риск внезапной смерти.

Электролитический баланс

Импульс сокращения миокарда представляет собой электрический сигнал. Он перемещает ионы, которые имеют положительный и отрицательный заряд, присутствующие внутри клеток сердца. Движение этих ионов аналогично движению зарядов в электрической цепи и приводит к сокращению сердечной мышцы.

Основными ионами, с зарядом, являются: калий, магний, кальций и натрий. Среди них есть прекрасный баланс, который необходимо поддерживать таким, для правильного функционирования мышечной клетки и не только. Может случиться так, что этот баланс изменился. В результате уменьшается пульс сокращения и возникает желудочковая тахикардия. Основными ионными/электролитными дисбалансами являются:

• Гипокалиемия.
• Гипокальциемия.
• Гипомагниемия.

Факторы риска:

• Прием лекарств.
• Трициклические антидепрессанты.
• Злоупотребление кокаином, алкоголем.
• Курение.
• Кофеин.
• Отравление газом.
• Циклопропан.
• Угарный газ.
• Травма грудной клетки.
• Физический и эмоциональный стресс.