Неотложная помощь, диагностика и лечение острого коронарного синдрома

Ишемическая болезнь (ИБС) – это хроническое заболевание сосудов, которые питают сердце. Из-за разрастания атеросклеротических бляшек просвет коронарных артерий сужается, что создает затруднения кровообращения.

Причины

ОКС, в первую очередь, обусловлен атеросклерозом. В большинстве случаев заболевание развивается вследствие разрушения плотности атеросклеротического образования на стенках коронарной артерии, которое ранее было гемодинамически незначительным, но уязвимым к отрыву. Уязвимой атеросклеротическая бляшка считается при наличии большого числа липидов (жировых включений), многочисленных воспалительных клеток и тонкой, волокнистой крышки.

Отрыв бляшки может произойти при активном сужении и расширении коронарной артерии, что часто наблюдается в связи с увеличением потребления кислорода миокардом, например, в результате физической нагрузки, эмоционального или физиологического стресса. Последний развивается при обезвоживании, потере крови, гипотонии, инфекции, тиреотоксикозе или после хирургического вмешательства.

После отрыва, атеросклеротическая бляшка стремится в направлении сердца, где диаметр сосуда всегда меньше, и закупоривает ее полностью или частично. После этого начинается процесс тяжелой ишемии и нестабильная стенокардия. В преобладающем большинстве случаев, состояние заканчивается инфарктом миокарда по причине острой нехватки питания кровью сердечной мышцы.

Плотность закупорки коронарной артерии, продолжительность непроходимости, объем пострадавших клеток сердечной мышцы, уровень нагрузки на сердце и способность остальной части сердечной мышцы компенсировать свою работу, являются основными факторами, определяющими клиническую картину и прогноз острого коронарного синдрома.

Острый коронарный синдром

1. Что из нижеперечисленного не входит в понятие ОКС?

A. Стабильная стенокардия

Б. Инфаркт миокарда с подъемом ST

B. Инфаркт миокарда без подъема ST Г. Нестабильная стенокардия

2. К нестабильной стенокардии относится:

A. Впервые возникшая стенокардия

Б. Прогрессирующая стенокардия напряжения

B. Вариантная стенокардия Г. Все перечисленное

3. Впервые возникшей считается стенокардия, которая длится:

A. Один месяц Б. Три месяца

B. Четыре месяца Г. Полгода

4. Причиной ОКС в большинстве случаев является:

A. Воспаление коронарных артерий Б. Спазм коронарных артерий

B. Системный васкулит

Г. Стенозирующий атеросклероз

5. Факторы, способствующие возникновению приступа стенокардии:

A. Физическая нагрузка

Б. Низкая температура воздуха

B. Эмоциональная перегрузка Г. Все перечисленное

6. В основе инфаркта миокарда почти всегда лежит:

A. Коронароспазм Б. Коронариит

B. Внутрикоронарный тромбоз Г. Васкулит

7. К ранним признакам угрозы развития инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией относятся:

А. Низкое систолическое давление Б. Влажные хрипы в легких

В. Нарушения ритма Г. Все перечисленное

8. На прогрессирование стенокардии указывает:

A. Увеличение частоты приступов

Б. Увеличение продолжительности приступов

B. Повышение дозы нитроглицерина для купирования приступа Г. Все перечисленное

9. Продолжительность болевого приступа при стенокардии составляет:

A. 1 час

Б. Несколько секунд

B. 5-15 минут Г. 30 минут

10. Так называемая большая тройка факторов риска ИБС — это:

A. Ожирение, курение, сахарный диабет Б. АГ, курение, гиперхолестеринемия

B. АГ, курение, наследственная предрасположенность Г. Курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет

11. Болевой синдром при стенокардии отличается от болевого синдрома при инфаркте миокарда:

A. Локализацией боли

Б. Продолжительностью боли

B. Иррадиацией боли

Г. Характером болевого синдрома

12. Наиболее типичная иррадиация боли при стенокардии:

A. Правая рука Б. Спина

B. Левая рука Г. Эпигастрий

13. Эквивалентом боли при стенокардии (при условии его кратковременности) могут быть:

Читайте также:  Какими осложнениями опасна гипертоническая болезнь

A. Изжога

Б. Онемение 4-5-го пальцев левой руки

B. Кратковременное чувство слабости и потливости Г. Все перечисленное

14. Болевой синдром при ОКС связан с:

A. Дыханием

Б. Поворотом туловища

B. Приемом пищи Г. Нет такой связи

15. К атипичным вариантам инфаркта миокарда относятся:

A. Астматический Б. Абдоминальный

B. Аритмический

Г. Все перечисленное

16. Какой элемент электрокардиограммы имеет диагностическое значение при остром коронарном синдроме?

A. Интервал РО Б. Сегмент ST

B. Зубец Р

Г. Интервал ОТ

17. ЭКГ признаком крупноочагового инфаркта миокарда является:

A. Патологический зубец О без подъема сегмента ST Б. Патологический зубец О с подъемом сегмента ST

B. Отрицательный зубец Т Г. Снижение сегмента ST

18. Какие исследования на догоспитальном этапе имеют наибольшую диагностическую ценность при подозрении на инфаркт миокарда?

A. Анамнестические данные Б. ЭКГ данные

B. Данные аускультации сердца Г. Лабораторные исследования

19. Косвенным признаком инфаркта миокарда на ЭКГ может быть:

A. Блокада правой ножки пучка Гиса Б. Блокада левой ножки пучка Гиса

B. Внутрипредсердная блокада Г. Желудочковая экстрасистолия

20. Дифференциальная диагностика нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе проводится на основании:

A. Лабораторных данных

Б. Анамнестических данных

B. Выраженности клинических проявлений Г. Наследственной предрасположенности

21. К осложнениям инфаркта миокарда относятся:

A. Кардиогенный шок Б. Сердечная астма

B. Нарушения ритма Г. Все перечисленное

22. Какой из признаков указывает на развитие кардиогенного шока?

А. Влажные хрипы в легких

Б. Повышение АД В. Понижение АД Г. Кашель

23. Какие симптомы указывают на развитие острой левожелудочковой недостаточности?

A. Увеличение печени Б. Повышение АД

B. Кашель, одышка Г. Понижение АД

24. Нестабильная стенокардия может осложниться:

A. Инфарктом миокарда Б. Кровотечением

B. Кардиогенным шоком Г. ТЭЛА

25. Больных с нестабильной стенокардией следует:

A. Госпитализировать

Б. Направить в поликлинику

B. Оставить дома

Г. Вызвать участкового врача

Эталоны ответов

1

А

8

Г

15

Г

22

В

2

Г

9

В

16

Б

23

В

3

А

10

Б

17

Б

24

А

4

Г

11

Б

18

Б

25

А

5

Г

12

В

19

Б

6

В

13

Г

20

В

7

Г

14

Г

21

Г

Диагностика

ЭхоКГ. Основной признак ИМ — зона нарушенной сократимости миокарда. С помощью данного метода исследования можно определить локализацию ИМ, что особенно важно, если на ЭКГ нет диагностических признаков заболевания. ЭхоКГ — основной метод диагностики ряда осложнений ИМ: разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки или формирование аневризмы ЛЖ, внутрипо- лостной тромбоз. Коронарография. Обнаружение острой окклюзии коронарной артерии вместе с клиническими симптомами позволяет поставить точный диагноз.

Диагностические мероприятия

Первое диагностическое исследование, которое делают больному в экстренном порядке – электрокардиография. По изменениям электрической активности сердца специалист судит о наличии острой ишемии.

Очень важно представить врачу предыдущие записи ЭКГ, если они есть в наличии.

Обычно пациенту подключают аппаратуру для постоянного мониторинга основных функций – ЭКГ, давления, пульса, дыхания, параметры которых постоянно отражаются на дисплее.

Далее, уже в стационаре, берутся лабораторные пробы на свертываемость крови, содержание липопротеидов — «плохого» холестерина(ЛПНП) и «хорошего» (ЛПВП), триглицеридов, играющих роль в развитии атеросклероза.

Определяется уровень сахара в крови и специфические «сердечные» ферменты – лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аспарагиновая аминотрансфераза (АСТ), креатининфосфатаза (КТФ). Это так называемые ферменты быстрого реагирования или миокардиальные маркеры, содержание которых повышается при гипоксии волокон сердечной мышцы.

Читайте также:  Список препаратов бета-адреноблокаторов и их применение

При необходимости для более детального исследования сосудов сердца назначают контрастную коронарографию, она позволяет точно определить уровень сужения и закупорки сосуда. Также проводят эхокардиоскопию (УЗИ) для изучения состояния структуры сердца, выявления изменений в миокарде, клапанах, полостях.

Диагностика

В первую очередь диагностика ОКС начинается со сбора анамнеза и детализации жалоб: продолжительная (больше 20мин.) интенсивная боль в груди давящего характера, одышка, страх смерти — аналогичный симптомокомплекс практически не встречается при других патологиях целью физикального обследования является исключение болей некардиального генеза, неишемических заболеваний сердца, а также любых патологий, потенциально способствующих усилению ишемии.

Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое – является «золотым методом» диагностики ОКС, а также скрининговым методом для других заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом. ЭКГ в покое необходимо сравнивать с предварительной кардиограмой и с ЭКГ после исчезновения болей. Еще одним преимуществом этого метода является простота исполнения — ведение пациентов доступно и в стационаре, и в поликлинике, и в амбулатории семейного типа.

Во время ИМ происходит отмирание клеток сердца. Ферменты из кардиомиоцитов попадают в кровяное русло и некоторое время продолжают циркулировать в нём. С помощью специальных анализов можно определить концентрацию этих веществ, оценить степень повреждения, а также установить сам факт некротических изменений в сердечной мышце.

Маркерами некротических изменений в миокарде являются:

  1. Тропонин-Т.
  2. Тропонин-I.
  3. Миоглобин.
  4. Креатинфосфокиназа (МВ).

ЭхоКГ — этот метод широко используется для уточнения диагноза, но не подходит для его постановки, так как не позволяет увидеть маленькие очаги некроза.

Признаками ОКС являются:

  1. Патологическая работа клапанов.
  2. Увеличение камер сердца.
  3. Турбулентный поток крови.
  4. Расширенная нижняя полая вена.

Этот метод используют при необходимости определения точной локализации некротического очага. Суть его состоит в том, что здоровые и повреждённые клетки имеют разную биохимическую активность. При введении специальных реактивов, последние будут накапливаться избирательно либо в здоровых, либо в мертвых клетках (зависит от реактива), что позволит точно определить наличие повреждённых областей.

Коронарография является достаточно сложным, но достаточно информативным методом исследования ОКС. Его суть – выполнение рентгенографического снимка после введения в венечные артерии контрастного вещества. Коронарография позволяет определить точное место и степень сужения пораженной артерии.

Обязательными (стандартными) диагностическими мероприятиями при подозрении на ОКС являются электрокардиограмма и определение маркеров некроза. Остальные назначаются при необходимости — в зависимости от специфики болезни у каждого пациента.

Лечение острого коронарного синдрома

Острый коронарный синдром требует неотложной медицинской помощи. Необходимо провести мероприятия, которые облегчат боль и улучшат кровоток, чтобы восстановить функцию сердца как можно быстрее.

Обычное лечение включает в себя комбинацию лекарственных препаратов и хирургических манипуляций.

Лекарственные препараты включают в себя:

  • Нитроглицерин;
  • Антиагреганты;
  • Бета-блокаторы;
  • Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ);
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина;
  • Статины.

Если лекарственные препараты не могут облегчить состояние и восстановить нормальную функцию крови, то проводят ангиопластику и стентирование, а также коронарное шунтирование.

Диагностическое изучение при ОКС

Предварительный диагноз ОКС ставит доктор при осмотре больного на выезде. Для того чтобы поставить окончательный диагноз, нужно провести диагностическое изучение приступа на выявлении патологии.

Диагностика острого коронарного синдрома проводится при помощи инструментальной проверки, а также методом анализа — общего и биохимического:

Диагностическое изучение при ОКС
  • Общий анализ крови развернутого характера;
  • Биохимический анализ на показатели — наличие липопротеидов, трансферазы и воспалительные маркеры;
  • Тест на свертывание крови — определение свойства крови к тромбированию;
  • Ангиография коронарных артерий — показатель перекрытия тромбом внутреннего диаметра венечного сосуда;
  • ЭКГ (электрокардиография) — определяется ишемия сердечной мышцы, сократительная способность миокарда и проводимость миокардом сердечного импульса;
  • Рентген грудного отдела — по тени рентгеновского снимка, доктор определяет границы сердечного органа. На рентгене видны нарушения в малом (сердечном) круге кровотока;
  • УЗИ сердца — данная методика выявляет дефекты в сердечной мышце, ее функциональные способности к сокращению;
  • КТ (компьютерная томография) — выявляет стеноз коронарных сосудов, атеросклеротические бляшки на артериях;
  • МРТ сердца (магнитно-резонансная томография) — развёрнутый анализ сердечного органа и коронарных артерий, данная методика позволяет измерять давление в разных отделах кровотока, заполняемость кровью желудочков, а также предсердий, способность сокращения сердечной мышцы.
  • Сегмент ST: без подъёма, либо лабильная или стойкая его депрессия более 2 мм, изменения зубца Т. На фоне болей в области сердца, такой вариант на ЭКГ характерен для острой ишемии миокарда.Если в крови не обнаруживаются маркеры некроза миокарда, то обоснован диагноз нестабильной стенокардии.Наличие или определение динамичного повышения уровня маркеров говорит о мелкоочаговом инфаркте миокарда.
  • Сегмент ST: стойкий подъём выше изолинии более 2 мм, плюс впервые возникшие нарушения проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса), боли и повышение маркеров, обусловлены острой коронарной недостаточностью, диагноз – инфаркт миокарда.

Введение в артерии рентген-контрастного вещества, которое позволяет визуализировать коронарный рисунок, оценить степень окклюзии (перекрытия) сосудов. Методу принадлежит ведущее место в диагностике ишемических поражений сердца.

Читайте также:  Лекарства от аритмии сердца: список, что принимать

Недостатки: облучение до 6,5 мЗв

Диагностическое изучение при ОКС

Выполнение коронографии возможно только после внесения соответствующей записи в историю болезни (отдельный протокол) о показаниях, и после согласия пациента либо его ближайших родственников.

КТ позволяет выявлять стенозы венечных артерий, атеросклеротические бляшки различной величины и плотности. Недостаток: пациента просят задержать дыхание на несколько секунд, чтобы получить качественные изображения.

Электронно-лучевая КТ: высокая временная разрешающая способность, необходимая задержка дыхания всего 1-2 секунды, сканирование послойно по 1,5 – 3 мм, всё сердце исследуется за 1-2 дыхательных паузы.

Многослойная КТ: вокруг пациента быстро вращается рентгеновская трубка, необходима всего одна задержка дыхания для получения полного изображения сердца.

Диагностическое изучение при ОКС

Недостатки метода КТ: облучение (от 1 мЗиверта до 3,5 мЗв), внутривенное введение йодсодержащего контрастного вещества – противопоказания при аллергических реакциях на йод.

МРТ позволяет делать послойные снимки с широким обзором, в любой плоскости. Возможны измерения артериального кровотока и наполнения предсердий и желудочков, оценивается кровоснабжение миокарда и характеристики сокращений сердца. Пациент вообще не подвергается действию ионизирующего излучения (радиации).

Способы диагностики ОКС

Так как данное состояние характеризуется острой клиникой и угрозой жизни пациента, руководство по диагностике должно содержать очень четкие шаги, которые быстро позволят установить диагноз.

Предварительный диагноз ставится на основе клинической картины, первая помощь также оказывается после его установления.

Окончательный диагноз в медицинском учреждении позволяет поставить следующий набор исследований:

  • Электракардиография;
  • Эхокардиография;
  • Нагрузочные тесты (так называемые стресс тесты) с использованием беговой дорожки по возможности или медикаментозных методов и с регистрацией ЭКГ;
  • Компьютерная томография с контрастом;
  • Магниторезонансная томография.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими патологиями:

  • Расслоение аневризмы аорты;
  • Острый перикардит;
  • Острый плеврит;
  • Пневмоторакс;
  • Межреберная невралгия;
  • Заболевания органов эпигастральной зоны.