Митральный стеноз – симптомы и лечение

Рисунок 5. Внутрисердечная гемоди­намика в норме (а) и при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия (б).

Этиология

Наиболее распространённой причиной развития патологического процесса является ревматизм. Примечательно то, что болезнь может начать развиваться бессимптомно. Первые признаки митрального стеноза могут проявиться по истечении 10–15 лет от начала развития недуга. Естественно, такое обстоятельство значительно усложняет процесс лечения.

Кроме этого, митральный стеноз может образоваться из-за следующих факторов:

  • травмы сердца или грудной клетки;
  • инфекционный эндокардит;
  • атеросклероз;
  • недуги, вызванные инфекцией;
  • внутрисердечные тромбы.
Этиология

В более редких клинических случаях стеноз митрального клапана может быть обусловлен врождёнными патологиями. Но, как показывает медицинская практика, в 80% случаев, у больных диагностируется приобретённый стеноз митрального клапана.

На фоне такого порока могут образоваться другие недуги. Наиболее часто встречается аортальная недостаточность.

Этиология

Анатомия сердца

Сердцемалого круга кровообращениябольшого круга кровообращения: Первое и основное условиеВторое обязательное условиеИз чего состоит сердце

  1. Перикард – наружная двухслойная сумка из соединительной ткани. Между наружным и внутренним слоем есть небольшое количество жидкости, которая помогает уменьшить трение.
  2. Миокард – средний мышечный слой, который отвечает за сокращение сердца. Он состоит из особых мышечных клеток, которые работают круглосуточно и успевают отдохнуть за доли секунды между ударами. В разных участках толщина сердечной мышцы не одинаковая.
  3. Эндокард – внутренний слой, который выстилает камеры сердца и образует перегородки. Клапаны – это складки эндокарда по краям отверстий. Этот слой состоит из прочной и эластичной соединительной ткани.

Анатомия клапанов

В сердце есть 4 клапана

  1. Митральный клапан – между левым предсердием и левым желудочком. Состоит из двух створок, папиллярных или сосочковых мышц и сухожильных нитей – хорд, которые соединяют мышцы и створки. Когда кровь наполняет желудочек, то она давит на створки. Под давлением крови клапан закрывается. Сухожильные хорды не дают створкам открыться в сторону предсердия.
  2. Трёхстворчатый, или трикуспидальный клапан – между правым предсердием и правым желудочком. Состоит из трех створок, сосочковых мышц и сухожильных хорд. Принцип его действия тот же.
  3. Аортальный клапан – между аортой и левым желудочком. Состоит из трех лепестков, которые имеют полулунную форму и напоминают карманы. Когда кровь выталкивается в аорту, карманы наполняются, закрываются и не дают ей вернуться в желудочек.
  4. Клапан лёгочной артерии – между правым желудочком и легочной артерией. Имеет три створки и работает по тому же принципу, что и аортальный клапан.

Строение аорты

  1. Восходящая часть аорты. В начале аорты есть небольшое расширение, которое называется луковица аорты. Оно находится прямо над аортальным клапаном. Над каждым из его полулунных лепестков есть пазуха – синус. В этой части аорты берут свое начало правая и левая венечные артерии, которые отвечают за питание сердца.
  2. Дуга аорты. Из дуги аорты выходят важные артерии: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерия.
  3. Нисходящая часть аорты. Делится на 2 отдела: грудную аорту и брюшную аорту. От них отходят многочисленные артерии.

Артериальный или боталлов протокОвальное отверстиеМежжелудочковая перегородка

Митральный клапан

Анатомия митрального клапана

  • Атриовентрикулярное кольцо из соединительной ткани. Оно находится между предсердием и желудочком и является продолжением соединительной ткани аорты и основой клапана. В центре кольца есть отверстие, длина его окружности составляет 6-7 см.
  • Створки клапана. Створки напоминают две двери, закрывающие отверстие в кольце. Передняя створка больше углубляется и напоминает язык, а задняя крепится по окружности и считается главной. У 35% людей она расщепляется, и появляются дополнительные створки.
  • Сухожильные хорды. Это плотные волокна из соединительной ткани, напоминающие нитки. Всего к створкам клапанов может крепиться 30-70 хорд длиной 1-2 см. Они фиксируются не только к свободному краю створок, но и по всей их поверхности. Другой конец хорд крепится к одной из двух папиллярных мышц. Задача этих маленьких сухожилий – удержать клапан во время сокращения желудочка и не дать створке открыться и выпустить кровь в предсердие.
  • Папиллярные или сосочковые мышцы. Это продолжение мышцы сердца. Они похожи на 2 маленьких выроста в форме сосочков на стенках желудочка. Именно к этим сосочкам и крепятся хорды. Длина этих мышц у взрослых 2-3 см. Они сокращаются вместе с миокардом и натягивают сухожильные нити. А те крепко удерживают створки клапана и не позволяют ему открыться.
Читайте также:  Как проходит исследование головного мозга?

Митральный стеноз – симптомы и гемодинамика. Лечение и классификация

Митральный стеноз — это аномалия, которая характеризуется уменьшением сообщения между левыми миокардиальными камерами.

В преобладающем количестве случаев возникновение патологии связано с воспалительными заболеваниями соединительной ткани. Также ППС может возникать на фоне таких недугов:

  • атеросклеротические изменения;
  • отложение кальцинатов;
  • сифилис;
  • воспаление эндокарда инфекционного генеза;
  • травмирование миокарда;
  • опухолевидные новообразования;
  • повышенный тромбосинтез;
  • нарушение работы аортального клапана.

Гемодинамика митрального стеноза

Размер предсердного-желудочкового сообщения равен 4-6 Если обнаруживается его уменьшение на треть, это вызывает изменения кровотока.

При этом происходит утрудненный выход крови из ЛП в ЛЖ, диагностируется его переполнение, расширение стенок и гипертрофия. Изменения сопровождаются увеличением давления в легочном стволе, а вслед за этим дисфункция ПЖ.

Для того, чтобы плазма переместилась из ПП в ПЖ, необходимо увеличить сократительную деятельность. Это способствует увеличению размеров правых камер.

Классификация митрального стеноза

Беря во внимание размер пораженной площади, выделяют четыре степени митрального стеноза — это:

  1. Незначительное изменение размера сообщения — больше трех ;
  2. Умеренная — 2,3 — 2,9 ;
  3. Выраженная — 1,7 — 2,2 ;
  4. Критическая — от 1,6 и меньше.

Существует пять стадий течения заболевания. Они выглядят следующим образом:

  1. Компенсаторная — характеризуется отсутствием клинической картины, митральный стеноз подтверждается при аускультации и объективном обследовании;
  2. Недостаточность малого круга, проявляются симптомы легочной гипертензии;

III. Утрудненное прохождение плазмы в легочном кругу и незначительные дисфункциональные расстройства в большом кругу кровообращения;

  1. снижение оттока крови по двум кругам кровообращения, появление аритмий, а именно фибрилляции предсердий и выраженных проявлений;
  2. Развитие кардиальных нарушений питания и обмена веществ.

Симптомы митрального стеноза

Жалобы пациентов могут базироваться на таких проявлениях:

Митральный стеноз – симптомы и гемодинамика. Лечение и классификация
  • общая слабость;
  • беспричинная усталость;
  • головокружение;
  • кожные покровы при стенозе митрального клапана отличаются цианозом ногтевых пластин, носа и губ, на щеках багрово-синюшный цвет;
  • болевые ощущения в сердечной области;
  • утрудненное дыхание на выдохе;
  • кашель, который может сопровождаться кровохарканьем;
  • отечность ног;
  • абдоминальная боль.

Диагностика митрального стеноза

Для подтверждения наличия дефекта, нужно провести тщательный опрос больного, уделить пристальное вниманию результатам объективного исследования:

  • аускультация — диагностируется тон открытия двустворчатого клапана;
  • перкуссия — смещение границ сердца кверху и в правую сторону;
  • пальпация — можно обнаружить симптом «кошачьего мурлыканья» .

Также назначают дополнительные методы исследования с целью подтверждения развития сужения левого атриовентрикулярного отверстия, которые представлены:

  • ФКГ — не физиологический шум в период диастолы при митральном стенозе;
  • ЭКГ — изменение ширины и длины ЛП и правых камер сердца, аритмии, блокады пейсмейкеров;
  • ЭХО-кг — можно определить размер пораженной площади;
  • вентрикулография — исследование структурных изменений сердечных камер с использованием контрастного вещества;
  • рентгенография ОГК — на рентгене при митральном стенозе будет наблюдаться выпячивание дуги легочного ствола, гипертрофия ЛП и ПЖ;
  • контрастная рентгенография — для выявления степени прохождения просвета сосудов миокарда.

Лечение митрального стеноза

Существует два вида терапевтической тактики для пациентов с таким приобретенным сердечным пороком это:

Консервативное — подразумевает медикаментозное лечения без оперативного вмешательства. Назначается пациентам первой степени уменьшения сообщений левого атриума и желудочка, для лечения воспаления внутренней сердечной оболочки, СН, нарушения ритма.

Препаратами выбора являются:

  • антибактериальные лекарства;
  • бета-блокаторы;
  • антиаритмические препараты;
  • мочегонные медикаменты;
  • антиагреганты.

Хирургическое — необходимо людям при наличие застоя в легочном и/или большом кругу кровооттока. Может вводиться баллон в суженное сообщение для ликвидации стеноза. Также применяется закрытая и открытая комиссуротомия, которая основана на борьбе с первопричиной заболевания (иссечение тромба, кальцификатов).

Осложнения митрального стеноза

Аномалия без своевременной терапии опасна не только расстройствами гемодинамики, но негативными последствиям, среди которых имеют место быть:

  • нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий;
  • образование тромба и повышенный риск возникновения тромбоэмболии;
  • недостаточность левого желудочка, провоцирующая астматический статусу;
  • увеличения давления в легочном стволе Истончение и выпячивание стенки миокарда;
  • сдавление нервно-сосудистого пучка из-за увеличения левого предсердия.

Клиника поражения митрального клапана

Тяжелый митральный стеноз приводит к выраженной одышке, резко снижающей переносимость нагрузки. Давление в левом предсердии почти всегда превышает 25 мм рт. ст., течение заболевания осложняется легочной гипертензией, фибрилляцией предсердий, тромбоэмболическим синдромом. Фибрилляция предсердий: возникает при гемодинамически значимом митральном стенозе в 80% случаев и может привести к резкому ухудшению состояния в результате внезапного повышения давления в левом предсердии и отека легких. Тромбоэмболии артерий большого круга возникают в 20% случаев, у 80% таких больных имеется мерцательная аритмия. Эмболии множественные, в 25% случаев — повторные; в половине случаев происходит эмболия церебральных артерий.

При выраженной легочной гипертензии (более 50 – 60 ) выживаемость составляет менее 3х лет.

Гемодинамические нарушения

На первом этапе патологии кровообращения возникающий митральный стеноз создает препятствие для полноценного кровотока – половинное уменьшение площади клапанного отверстия (около 2,5 см 2) становится причиной значительной нагрузки на левое предсердие. Высокое внутрипредсердное давление обеспечивает компенсаторное проталкивание крови в желудочек, но любая физическая работа может стать причиной одышки.

При изменении площади клапанного кольца до 1-2 см 2 чрезмерная нагрузка на предсердие приводит к гипертрофии органа, что будет проявляться симптоматикой опасных состояний, связанных с гипертрофией правых камер сердца. На этом этапе патологического процесса возможно формирование отека легких с развитием левожелудочковой и клапанной недостаточности.

Прогрессирующий ревматизм с анатомическими изменениями в сердце, как снежный ком, увеличивает вероятность тяжелых и опасных для жизни осложнений.

Общая симптоматика

На начальной стадии недуг может вовсе не подавать симптомов. По мере развития заболевания могут наблюдаться такие симптомы:

  • повышенная утомляемость;
  • одышка, даже при незначительных нагрузках;
  • кашель с примесью крови;
  • аритмия или тахикардия;
  • приступы астмы в ночное время.

На более поздних стадиях развития заболевания признаки митрального стеноза могут быть более выраженными. Особенно врач может выявить перебои в работе сердца при помощи аускультации. На поздней стадии одышка у человека наблюдается даже в состоянии покоя. Симптомы астмы становятся более частыми, и не только в ночное время.

Такой симптом, как одышка — это первый и наиболее верный признак недуга. Но, в то же время, такой симптом, а также гемодинамика может указывать и на другие заболевания. Поэтому следует обратиться к врачу-кардиологу для точной постановки диагноза.

Постепенно меняется и внешний вид больного. Наблюдается цианоз губ и даже кончиков пальцев. На щеках может появиться нездоровый румянец. Это также характерные симптомы недуга.

Митральный стеноз может привести к летальному исходу, если своевременно не начать лечение. По статистике, такое заболевание приводит к смерти в 40% случаев.

Эхокардиографическое обследование больного с митральным стенозом

Эхокардиографическое обследование больного с митральным стенозом и мерцательной аритмией включает также обязательную оценку состояния левого предсердия (рис. ).

Эхокардиографическое обследование больного с митральным стенозом

Это особенно важно при решении вопроса о восстановлении синусового ритма, так как существует прямая зависимость между наличием мерцательной аритмии и параметрами левого предсердия: она закономерно возникает при переднезаднем размере левого предсердия, превышающем 45 мм.

Эхокардиографическое обследование больного с митральным стенозом

В связи с этим кардиоверсия наиболее эффективна при размерах левого предсердия до 45 мм и реже приводит к стойкому восстановлению синусового ритма при размерах, превышающих это значение. Кроме того, необходимым является выявление внутрисердечного тромбоза, который является основным противопоказанием к восстановлению ритма.

Эхокардиографическое обследование больного с митральным стенозом

На высокую вероятность тромбообразования указывает спонтанное эхоконтрастирование и наличие дополнительных эхосигналов в полости предсердия и его ушка. С целью получения наиболее полной информации о состоянии предсердия рекомендуется проведение чреспищеводной эхокардиографии.

Эхокардиографическое обследование больного с митральным стенозом

У 60% пациентов в возрасте 60 лет и старше выявляется комиссуральный вариант порока митрального клапана, отличительной клинической особенностью которого является доброкачественное медленно прогрессирующее течение и высокие показатели выживаемости.

Эхокардиографическое обследование больного с митральным стенозом

Его диагностируют при эхокардиографическом исследовании на основании выявления спаянных по комиссурам створок, неизмененных подклапанных структур, сохраненной эластичности створок митрального клапана, площади митрального отверстия, превышающей 2,5 см2, нормальных размеров атриовентрикулярного кольца.

Эхокардиографическое обследование больного с митральным стенозом

Важность оценки изменений створок и подклапанных структур определяется широким внедрением в последние годы метода баллонной митральной комиссуротомии. При определении показаний к ее выполнению ориентируются на признаки, приведенные в таблице 8.4.

Таблица 8.4

Диагностика митрального стеноза

Диагноз митрального порока легок в выраженных случаях средней тяжести при наличии жалоб на одышку, кровохаркания и т. д. и характерных физических признаков при исследовании сердца. Типичный так называемый «митральный habitus» позволяет подозревать порок сердца уже на расстоянии. Особенно характерен для митрального стеноза пресистолический шум, т. е. короткий грубый шум, непосредственно предшествующий хлопающему первому тону и им обрывающийся. Однако диагноз affectio mitralis полностью обоснован и при выслушивании только длинного систолического шума, если имеются такие признаки, как хлопающий первый тон на верхушке или резкий акцент на легочной артерии, или особенно явное изолированное расширение левого предсердия или же правого желудочка и легочной артерии при рентгеноскопии.

Читайте также:  АВ блокада (атриовентрикулярная блокада) — симптомы и лечение

Труднее диагносцируются и больше ошибок вызывают начальные, а также далеко зашедшие случаи митрального стеноза. В начальных случаях, при отсутствии характерного общего вида больных и соответствующих жалоб, часто обследование проводят недостаточно внимательно и пропускают даже характерный пресистолический шум, который может быть ограничен только очень небольшой областью. Надо поставить себе за правило при обследовании каждого больного, а также каждого видимо здорового человека не забывать о возможности наличия у него порока и на этом фиксировать внимание. Особенно осторожно следует отвергать наличие порока, если раньше он был распознан другим опытным врачом. Необходимо внимательно выслушивать больного в стоячем и лежачем положении, особенно тщательно первые 5-10 ударов сердца после движения, уложив больного тотчас на левый бок и перемещая стетоскоп в различные точки над сердцем, начиная с верхушки.

Для обнаружения таким образом несомненного пресистолического шума требуется время и внимание, а не какая-либо особая тонкость слуха. Ранний протодиастолический шум при развитии митрального стеноза у подростков выслушивается, повидимому, лучше в положении больного на левом боку. Следует помнить, что диагноз митрального порока возможен и при нормальных рентгенологических данных.

При тяжелой декомпенсации с развитием правожелудочковой недостаточности или мерцательной аритмии объективные признаки становятся стертыми. О митральном стенозе говорят: длительный «ревматический анамнез», упорная одышка с кровохарканием, наличие мерцательной аритмии, хлопающего первого тона, хотя бы остаточного диастолического дрожания у верхушки и т. д. Следует твердо помнить характерную митральную мелодию при мерцательной аритмии-длинный шум в начале диастолы, иногда прерванный, с отсутствием в течение длинных пауз пресистолического шума непосредственно перед первым тоном, а нередко с утратой последним и хлопающего, характера.

Па рентгеновском контуре тени при cor bovinum часто трудно диференцируются отдельные камеры сердца, хотя преобладание растяжения левого предсердия может подтверждать наличие митрального стеноза;: вследствие оттеснения левого сердца» кзади и разгрузки малого круга при развитии недостаточности -трехстворчатого клапана рентгенологическая картина может стать менее типичной.

Распознавание наличия именно митрального стеноза важно для уточнения этиологии заболевания сердца, так как, согласно современным взглядам, митральный стеноз (или affectio mitralis)-это следствие только-ревматического вальвулита, следовательно, всегда без исключения ревматической природы, даже при отсутствии всяких иных указаний на ревматизм в анамнезе.

Патогенез

В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 кв. см, а его сужение до 2 кв. см и менее сопровождается появлением нарушений внутрисердечной гемодинамики. Стенозирование атриовентрикулярного отверстия препятствует изгна­нию крови из левого предсердия в желудочек. В этих условиях включаются компенсаторные механизмы: давление в полости предсердия повышается с 5 до 20-25 мм рт. ст., происходит удлинение систолы левого предсердия, развивается гипертрофия миокарда левого предсердия, что в совокупности облегчает прохождение крови через стенозированное митральное отверстие. Данные механизмы первое время позволяют компенсировать влияние митрального стеноза на внутрисердечную гемодинамику.

Однако дальнейшее прогрессирование порока и рост трансмитрального гардиента давления сопровождается ретроградным повышением давления в системе легочных сосудов, приводя к развитию легочной гипертензии. В условиях значительного подъема давления в легочной артерии увеличивается нагрузка на правый желудочек и затрудняется опорожнение правого предсердия, что обусловливает гипертрофию правых отделов сердца.

В силу необходимости преодоления значительного сопротивления в легочной артерии и развития склеротичес­ких и дистрофических изменений миокарда снижается сократительная функция правого желудочка и происходит его дилатация. При этом возрастает нагрузка на правое предсердие, что в конечном итоге приводит в декомпенсации кровообращения по большому кругу.

Классификация

Классификация ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2003)

Острая ревматическая лихорадкаПовторная ревматическая лихорадка

Классификация выраженности митрального стеноза (Banow R. О. et al. Рекомендации АСС/АНА, 2006)

Незначитель­ный (легкий) Умеренный (средний) Резкий Средний градиент (мм )Систолическое давле­ние в легочной артерииПлощадь митрального отверстия (см 2 )В СНГ широкое признание получила классификация Бакулева А.Н . и Дамир Е.А. , включающая в себя 5 стадий развития митрального стеноза.