Как правильно снимать ЭКГ? Калибровка, наложение электродов

Уникальное изобретение, именуемое электрокардиографом, стало настоящей спасительной соломинкой для людей, подверженных невидимым, но опасным заболеваниям сердца. Этот медицинский аппарат позволяет своевременно выявить серьезную патологию и предотвратить её дальнейшее развитие.

Зубец Р на ЭКГ

Ритмограма II отвдения с номральтными зубцами Р Зубец Р отображает процесс деполяризации предсердий. Он является ключом к определению ритма сердца, поэтому очень важно научиться находить его на ЭКГ. Если ритм сердца синусовый, как это должно быть в норме, то зубец P должен соответствовать следующим критериям:

  1. Он всегда положительный в отведениях II и aVF.
  2. Он всегда отрицательный в отведении aVR

Кроме того:

  1. Продолжительность (ширина) зубца P составляет не более 0,1-0,12 с.
  2. Амплитуда (высота) зубца P составляет 1,5-2,5 мм

Где и как искать зубец Р на ЭКГ

Лучше всего, его искать в отведениях II или V1. Для начала отыщите изолинию, которая представляет собой относительно продолжительный участок ЭКГ без зубцов (прямая линия). В норме, первый зубец появляющийся после изолинии и будет зубцом Р.

Ритмограма II отвдения с номральтными зубцами Р

С чем можно спутать зубец Р

В теории все кажется просто. Но существует несколько состояний при которых зубец Р можно спутать с чем-то иным. Разберем основные проблемные ситуации.

Вы видите зубцы P, но их полярность не такая как должна быть в норме.

Узловой ритм Зубец Р должен быть положительным в отведениях II, aVF, а на, приведенной выше, ЭКГ он — отрицательный. Это не синусовый Р, это — узловой ритм (разновидность суправентрикулярного ритма). Подробнее об этом нарушении ритма вы можете прочитать в соответствующем разделе сайта.

Вы видите два, три или более зубца, похожих на P, следующих друг за другом.

Трепетание предсердий Если вы видите подобное явление, то нужно думать о том, что эти зубцы не являются зубцами Р, так как это целая волна и у нее имеется специальное название — волны F. Это — трепетание предсердий.

Здесь может быть и другая ситуация, к примеру АВ-блокада, когда имеются нормальные зубцы Р следующие один за другим,так как не каждый из них проводится через АВ узел.

Вы видите что-то похожее на зубцы Р, но они очень нечеткие и не похожи друг на друга

Посмотрите на данную ЭКГ. Кажется, что кое-где есть волны, которые могли бы сойти за зубец Р, не так ли?

Невнятные зубцы P*

Но если вы не можете отыскать два идентичных зубца, следующих на одинаковом расстоянии от желудочкового комплекса в последовательных сердечных циклах (QRST), то это не зубцы Р! А если еще и частота сердечных сокращений не ритмичная, как на приведенной ЭКГ, то сразу стоит подумать о фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия). Именно это нарушение ритма представлено на этой пленке.

В целом, мы разобрали наиболее частые проблемы встречающиеся при поиске и идентификации зубцов Р на ЭКГ. Но чем больше вы будете работать с ЭКГ, тем быстрее вы убедитесь в том, что проблема с зубцом Р остается актуальной даже для специалистов с опытом. Порой, только по одной ленте ЭКГ не возможно понять с чем мы имеем дело. Но несмотря ни на что все равно нужно начинать свой путь с простых вещей о которых мы и говорили ранее.

Если вы хотите немного потренироваться, и не только на тему зубца Р, то к вашему распоряжению имеется более 100 ЭКГ задач в виде тестов. Ссылка расположена в главном меню сайта.

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

За что отвечает интервал QT?

Каждое сокращение предсердий и желудочков сердца, обеспечивающее сердечный цикл, отражено на электрокардиограмме. Так, зубец Р на кардиограмме отражает сокращение предсердий, а комплекс QRST – сокращение желудочков. В то же время, интервал QT характеризует атрио-вентрикулярную проводимость, то есть проведение электрического импульса через соединение между предсердиями и желудочками (через АВ-узел).

Таким образом, интервал QT на ЭКГ характеризует проведение импульса по волокнам Пуркинье в стенке желудочков, точнее, то время, за которое электрическое возбуждение миокарда обеспечивает систолу (сокращение) желудочков.

В норме интервал QT составляет не менее сек и не более сек. Обычно студенты и врачи используют такую шпаргалку – на обычной ЭКГ со скоростью движения ленты 50 мм/сек каждая маленькая клеточка (1 мм миллиметровой бумаги) соответствует периоду времени в секунды, а каждая большая клеточка (включающая в себя пять маленьких) соответствует 0.1 секунде. Другими словами, интервал QT в норме должен составлять не менее трех с половиной больших клеточек и не более четырех с половиной больших клеточек.

В связи с тем, что время интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений, для более точного расчета используют определение корригированного интервала QT. Для пациентов с нормальной ЧСС (от 60 до 100 в минуту) применяют формулу Базетта:

Для пациентов с бради- или тахикардией (ЧСС менее 60 или более 100 в минуту, соответственно) используют формулу Фредерика:

QTс = QT/ 3 √RR, где RR – расстояние между зубцами R двух соседних комплексов.

Читайте также:  Кардиогенный шок – формы, причины, симптомы, лечение

Соотношение амплитуд зубцов ЭКГ в стандартных отведениях

Интервал PQ — время прохождения импульса от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков, включая физиологическую задержку импульса в АВУ. От начала зубца Р до начала зубца Q (или R, если нет Q). См. таблицу.

Удлинение интервала PQ – при ваготонии, АВБ.

Укорочение – при симпатикотонии, узловом ритме, синдромах предвозбуждения:

WPW-синдром – укорочение PQ, дельта-волна на восходящем колене зубца R, уширение QRS более 0,1 сек, дискордантное расположение главного зубца комплекса QRS и зубца Т.

Сегмент PQ – часть интервала PQ от конца зубца Р до начала Q (то есть интервал PQ минус зубец Р).

Деполяризация желудочков— желудочковый комплекс QRST, отражающий:

процесс возбуждения по желудочкам – QRS— процесс деполяризации (продолжительность интервала QRS см. в таблице),

процесс угасания возбуждения желудочков (реполяризация) – S-T и Т.

Уширение QRS и зазубренность R – признак внутрижелудочковых блокад

Блокада левой ножки пучка Гиса – расщепленный и уширенный QRS в левых отведениях и глубокий и уширенный зубец S в правых отведениях.

Блокада правой ножки пучка Гиса – изменения зубца R в правых отведениях и зубца S в левых отведениях.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ)– в V1 и V2 расщепленный R нормальной ширины.

Зубец Q – всегда «-» (ниже изолинии), непостоянный, отражает ЭДС межжелудочковой перегородки и частично верхушки ПЖ. Формируется на 0,01-0,02 сек комплекса QRS. В грудных отведениях до 1/2 R, в III — до 1/3-1/4 R.

Зубец R — всегда «+», отражает ЭДС миокарда стенок ПЖ и ЛЖ, возникает на 0,03-0,05 сек. комплекса QRS. Зазубренность низкоамплитудного зубца R в одном или двух отведениях патологией не считается.

Сумма амплитуд зубцов Rв трех стандартных отведениях должна быть более 15 мм, если менее – низковольтная ЭКГ (при миокардите, перикардите, ожирении).

Наиболее часто RII > RIII > RI.

По преобладанию высоты зубца R в I и III отведениях определяют, к какому виду относится ЭКГ:

RIII>RI – правограмма.

RI>RIII – левограмма.

Для более правильного определения вида ЭКГ считают сумму амплитуд R(+) и S(-) в I стандартном отведении и сумму амплитуд R(+) и S(-) в III отведении.

Если сумма амплитуд будет «+» в I и III отведениях, то о виде ЭКГ судят по сравнению полученных цифр:

> в III отведении – правограмма.

> в I отведении – левограмма.

Если сумма «+» в III и «-» в I отведении – правограмма.

Если сумма «+» в I и «-» в III отведении – левограмма.

Зубец S всегда отрицательный, непостоянный, отражает ЭДС миокарда базальных отделов сердца, формируется на 0,06-0,07 сек комплекса QRS.

Интервал ST– период ранней реполяризации (полный охват возбуждением желудочков) – от конца зубца S до начала зубца Т.

Не > 0,15 сек, на изолинии или 1 мм вверх, 0,5 мм вниз(в V1, V2 отведениях возможны его отклонения на 2 мм от изолинии).

Дискордантное смещение ST при коронарной недостаточности, конкордантное – при перикардите.

Зубец Т– процесс быстрой реполяризации желудочков (окончание их возбуждения). 0,12-0,18 сек. Всегда положительный в I, II, avF, может быть отрицательным в III отведении. В стандартных отведениях большая величина зубца R соответствует большей амплитуде зубца Т. Считают не его истинную величину, а его соотношение с зубцом R. Амплитуда Т/R = 1/3 – 1/4в стандартных отведениях (до ½ R в грудных отведениях). Любое изменение амплитуды зубца свидетельствует о патологии миокарда.

Зубец U – у части детей, после зубца Т. Непостоянный, положительный, плоский, амплитуда 1-1,5 мм (встречается при брадикардии), его амплитуда резко увеличивается при гипокалиемии, тиреотоксикозе.

Интервал Q-T – от начала зубца Q до конца зубца Т – деполяризация и реполяризация желудочков (электрическая систола) – продолжительность см. в таблице.

Интервал Т-R – период диастолы (отсутствует разность потенциалов на поверхности тела)

Интервал R-R — продолжительность одного сердечного цикла. По его времени определяют ЧСС. Пример: расстояние между зубцами R двух соседних циклов = 35 делений, что соответствует 0,02 сек х 35=0,70 сек – это продолжительность 1 сердечного сокращения. За 1 минуту – 60:0,70=86 в минуту.

По колебаниям продолжительности R-R судят о правильности ритма сердца. Если колебания не более 10% — ритм правильный, более 10% — аритмия.

Показатели нормы у взрослых и детей

Диагностика расположения зубцов на графике и расчет ширины между большими зубцами R – это основные данные для анализа, на основании которых можно сделать выводы о работе сердца взрослого человека.

Разница в высоте между зубцами R не должна быть выше 10 %. В идеальной ситуации показатели должны быть одинаковыми по всему графику.

P Не больше 0,1 с
Пульс Синусовый
ЧСС 60 – 90 ударов в минуту
RR 0,62 – 0,66 – 0,6
QT Не выше 0,4 с
QRS 0,06 – 0,1 с
PQ 0,12 – 0,2 с
Показатели нормы у взрослых и детей

Под нагрузкой показатели будут меняться, поэтому следует применять уже другие нормы, причем в зависимости от возраста они будут отличаться.

Показатели нормы у взрослых и детей

Например, в 20 лет ЧСС после нагрузки на тренажере может достигать в пределах нормы 180 ударов в минуту, в то время как в 40 лет этот показатель уже недопустим.

Детские нормы будут совсем другими. Это связано с тем, что в процессе роста и развития орган претерпевает определенные изменения.

Показатели нормы у взрослых и детей

Важно отслеживать правильное развитие ССС у детей в процессе взросления и проводить профилактические осмотры.

В принципе у детей и беременных женщин нормальные показатели электрокардиограммы сердца — такие же, как у здоровых взрослых людей. Однако имеются определенные физиологические особенности.

Показатели нормы у взрослых и детей

Например, частота сердечных сокращений у детей выше, чем у взрослого человека. Нормальная ЧСС ребенка до 3–летнего возраста составляет 100 – 110 ударов в минуту, 3–5 лет – 90 – 100 ударов в минуту.

Читайте также:  Аневризма сосудов головного мозга. Операция

Затем постепенно частота сердечных сокращений уменьшается, и в подростковом возрасте сравнивается с таковой у взрослого человека – 60 – 90 ударов в минуту.

Показатели нормы у взрослых и детей

У беременных женщин возможно небольшое отклонение электрической оси сердца на поздних сроках гестации из-за сдавления растущей маткой. Кроме того, часто развивается синусовая тахикардия, то есть увеличение частоты сердечных сокращений до 110 – 120 ударов в минуту, что является функциональным состоянием, и проходит самостоятельно.

Увеличение частоты сердечных сокращений связано с большим объемом циркулирующей крови и увеличенной нагрузкой. Из-за увеличения нагрузки на сердце у беременных женщин может выявляться перегрузка различных отделов органа.

Показатели нормы у взрослых и детей

Эти явления не являются патологией — они связаны с беременностью, и пройдут самостоятельно после родов. .

Показатели нормы у взрослых и детей

Горизонтальное положение электрической оси сердца – что это такое

Электрическая ось – термин, использующийся в диагностике заболеваний сердца и кардиологии, отражающий процесс выработки электричества при работе сердечной мышцы. Сокращаясь, сердце генерирует электрические импульсы, которые впоследствии и отображаются на плоскости в виде направленного вектора.

Электроды, во время снятия кардиограммы, регистрируют возбуждение на разных участках мышечного слоя сердца. Электрический импульс вызывает сокращение мышцы и возникает в Синусовом узле, откуда распространяется к предсердиям и желудочкам, и далее, по волокнам нервного пучка. Полученные, в ходе обследования, данные переносятся на систему координат для визуализации клинической картины.

Положения электрической оси

Положение оси определяется:

  1. Скоростными и качественными показателями прохождения импульса по проводящей системе миокарда.
  2. Способностью мышечного слоя к сокращению.
  3. Изменениями в организме, влияющими как на работу сердца в целом, так и его проводящей системы в частности.

У здорового человека, электрическая ось может занимать несколько положений.

Итак, нормальным считается положение оси, находящееся в пределах от 0 до 900, при этом, она может быть направлена как вниз, так и в левую сторону. Направление электрической оси напрямую зависит от индивидуальных особенностей в анатомическом строении человека и бывает:

  1. Вертикальным. Характерно для худощавых людей высокого роста с небольшой грудной клеткой.
  2. Горизонтальным. Характерно для людей небольшого роста, с избыточным весом и широкой грудной клеткой. Положение оси, в таком случае, колеблется между 150 и -300

Отклонения оси

Как правило, анатомическое строение человека представляет собой смешанный тип, именно поэтому, электрическая ось может отклоняться от вертикали или горизонтали и иметь промежуточное положение. Смещение ЭОС – не диагноз, а следствие индивидуальных особенностей в строении или протекающих в организме болезней. Таким образом, ось сердца может быть отклонена:

Влево

Расположение электрической оси сердца от -300 дос-900 считается аномальным и может свидетельствовать об увеличении левого желудочка в размерах (гипертрофию). ГЛЖ так же не является диагнозом, но указывает на такие заболевания, как:

  • Гипертензия – сопротивление сосудов кровотоку.
  • Инфаркт левого желудочка.
  • Врожденные или приобретенные пороки сердца.
  • Кардиомиопатия – нарушение способности к сокращению мышцы.
  • Миокардит.
  • Переизбыток и отложение кальция в сердечной мышце.

Кроме вышеперечисленного, причиной отклонения оси в левую сторону может стать нарушение в функционировании клапана ЛЖ, его недостаточность, блокада сердечной мышцы или нарушение проводимости в ЛЖ. Таким заболеваниям подвержены люди, перенесшие ревматическую лихорадку, кроме того, в группу риска входят спортсмены.

Горизонтальное положение электрической оси сердца – что это такое

Вправо

Расположение электрической оси сердца от +900 до +1800 считается патологией и может указывать на увеличение правого желудочка. Так как именно из него кровь поступает в легкие, причиной возникновения ГПЖ может стать:

  • Заболевания дыхательного аппарата, вызывающие гипертрофию.
  • Инфаркт правого желудочка.
  • Нарушение проводимости ПЖ.
  • Деформация легочной артерии.
  • Гипертония.
  • Непроходимость кровотока в ЛА, в результате образования тромбов.
  • Пороки сердца, приводящие к застою в легких.
  • Эмфизема.

Причиной отклонения оси в правую сторону может стать ишемическая болезнь, сердечная недостаточность и кардиомиопатия.

Симптомы

Отклонение горизонтально электрической оси может не сопровождаться выраженной симптоматикой и не проявлять себя долгое время. Как правило, самочувствие пациента ухудшается при наступлении осложнений гипертрофии сердечной мышцы.

Признаками отклонения ЭОС от нормы могут стать головные боли, отдышка, удушье, отечность конечностей. Проявление любого, из вышеперечисленных признаков, является основанием для обращения к кардиологу и полному обследованию организма.

Лечение

Важно понимать, что вышеперечисленные заболевания не могут быть диагностированы исключительно по факту смещения горизонтальной электрической оси. Расположение ЭОС за пределами границ от 0 до +900 является показанием к консультации кардиолога и дальнейшим обследованиям.

Наиболее распространенной причиной отклонения оси сердца является гипертрофия.

Симптоматика, сопровождающая заболевание, позволит поставить предварительный диагноз, подтвердить или опровергнуть который впоследствии сможет ультразвуковое исследование.

В том случае, когда ранее снятые ЭКГ не зафиксировали патологии, а отклонения проявились за достаточно короткий промежуток времени, причиной смещений ЭОС может являться блокада.

ВАЖНО! Само по себе смещение не требует лечения, назначаемая терапия направлена на устранение причин возникновения патологии.

Понятие нормы ЭОС

Положение ЭОС зависит от:

  • Скорости и правильности движения импульса по сердечным системам.
  • Качества сокращений миокарда.
  • Состояния и патологий органов, влияющих на функциональность сердца.
  • Состояние сердца.

Нормальное положение ЭОС – располагается по Дьеду по координатам 0 — 90º. У большинства людей вектор проходит предел 30 — 70º и направляется влево и вниз.

При промежуточном положении вектор проходит в пределах 15 — 60 градусов.

По ЭКГ специалист видит, что положительные зубцы длиннее на втором, aVF и aVL отведениях.

Вертикальное положение электрической оси сердца, норма или патология

Сердце человека в норме сокращается в правильном синусовом ритме, который задает синусовый узел проводящей системы сердца. Частота такого ритма у взрослого человека составляет от 60 до 90 уд. в минуту. Показателем того, что ритм правильный, является присутствие зубцов Р и равные промежутки между зубцами R-R на электрокардиограмме (ЭКГ).

Читайте также:  Таблетки от давления без побочных эффектов: список по алфавиту

Если интервалы R-R на ЭКГ не одинаковые и разница между ними превышает 0,1 с, это значит, что у человека синусовая аритмия сердца (в сети можно увидеть и другие названия данного вида аритмии, например, синусоидная, синусоидальная, однако они не совсем правильные).

При этом состоянии сердце бьется то быстрее, то медленнее, но сокращение всех отделов сердца происходит последовательно и правильно.

Определение электрической оси сердца по ЭКГ

Определение электрической оси сердца по ЭКГ можно проводить несколькими способами. Наиболее простой и быстрый, хотя и самый неточный вариант – он позволяет только сориентироваться в ситуации в общих чертах.

В самом упрощенном, «студенческом» варианте это выглядит следующим образом:

Вертикальное положение электрической оси сердца, норма или патология
  • Зубцы R наиболее высоки во втором отведении – это примерно соответствует нормальной оси сердца.
  • Если эти же зубцы оказываются наиболее крупными в первом отведении, то это указывает на горизонтальный вариант расположения оси.
  • Самые высокие R в третьем отведении на электрокардиограмме указывают на вертикально расположенную электрическую ось.

Более точное определение возможно при помощи другого метода. Для этого понадобятся специальные схемы или таблицы, а также определенные вычисления. Необходимо сосчитать алгебраическую суму зубцов желудочкового комплекса (с учетом отрицательных зубцов) в первом и третьем стандартных отведениях.

Определить саму суму несложно – достаточно измерить величину каждого зубца в миллиметрах, после чего найти их суму, с учетом отрицательных значений тех зубцов, которые расположены под изоэлектрической линией. Далее по таблице находят точки пересечения полученных значений – это и будет углом альфа.

Диагностика синусовой тахикардии

Диагностика синусовой тахикардии требует применения различных аналитических методик. Обязательными становятся изучение анамнеза пациента, уточнение информации относительно разновидностей медицинских препаратов, применяемых им в прошлом. Такие моменты позволяют выявить наличие факторов и обстоятельств, вызвавших появление заболевания.

Обязательными являются:

  1. Физикальный осмотр больного, включающий изучение состояния кожного покрова, оценку степени его насыщения кислородом.
  2. Прослушивание дыхания и сердечного ритма (в некоторых случаях — при небольшой физической нагрузке).
  3. Общий и биохимический анализ крови, позволяющий определить уровень лейкоцитов, холестерина, калия, глюкозы, мочевины.
  4. Исследование мочи, необходимое для исключения заболеваний мочеполовой системы из числа предполагаемых причин развития патологии.

Состояние щитовидной железы позволяет выяснить степень ее влияния на частоту сердечных сокращений. В качестве дополнительных методов диагностики проводятся вагусные пробы, суточный мониторинг.

Важнейшим методом диагностики синусовой тахикардии остается кардиограмма, основанная на регистрации электрических колебаний, возникающих в процессе работы сердца.

О чем говорит вертикальное размещение оси

Существует три основных варианта ее расположения:

  • Горизонтальное. Чаще всего этот вариант встречается у тучных людей.
  • Нормальное. Характерно для людей обычного телосложения.
  • Вертикальное. Часто определяется у астеников, у которых сердце буквально «висит» в полости грудной клетки, что связано с особенностями телосложения.
Вертикальное положение электрической оси сердца, норма или патология

Это не более чем индивидуальная особенность конкретного организма. Однако резкое отклонение влево или вправо может указывать на ряд серьезных заболеваний сердца, установить которые можно только по совокупности клинических проявлений и данных дополнительных методов исследования.

Чаще всего выявленные отклонения в ЭОС являются вариантом нормы и возникают из-за индивидуальных особенностей человеческой анатомии. Но бывают случаи, когда смещение слишком велико – это может указывать на заболевания, среди которых:

  • легочная гипертензия;
  • стеноз легочного ствола;
  • патологии предсердной перегородки;
  • ишемия сердца.

Стеноз определяется на электрокардиограмме из-за гипертрофии миокарда. Выявляется как врожденная форма, так и приобретенная. В первом случае установить диагноз можно еще в раннем детском возрасте при проведении первых ЭКГ.

Дефекты перегородки предсердия вызывают вертикальное положение ЭОС. Такое происходит при достаточно больших размерах отверстия.

При ишемии болезни сужается просвет венечных артерий, из-за чего возникает недостаточное кровоснабжение миокарда. В тяжелой форме есть риск перехода патологии в инфаркт.

Норма у детей

У новорождённых и грудничков наблюдается выраженное отклонение ЭОС вправо на электрокардиограмме, к году у большинства деток ЭОС переходит в вертикальное положение. Это объясняется физиологически: правые сердечные отделы несколько преобладают над левыми как по массе, так и по электрической активности, а также могут наблюдаться изменения положения сердца — повороты вокруг осей. К двум годам у многих деток еще вертикальная ось, но у 30% она становится нормальной.

Переход к нормальному положению связан с ростом массы левого желудочка и сердечного поворота, при котором происходит уменьшение прилегания левого желудочка к грудной клетке. У детей дошкольников и у школьников превалирует нормальная ЭОС, может чаще встречаться вертикальная, реже горизонтальная электрическая ось сердца. Резюмируя вышеизложенное, нормой у детей считают:

  • в период новорождённости отклонение ЭОС от +90 до +170
  • 1-3 года — вертикальная ЭОС
  • школьный, подростковый возраст — у половины детей нормальное положение оси.

Триада Фалло

Для триады Фалло характерно наличие следующих аномалий:

  • стеноз легочной артерии;
  • дефект межпредсердной перегородки;
  • гипертрофия правого желудочка.

При сочетании данных патологий ведущим гемодинамическим механизмом является препятствие к оттоку крови из правого желудочка вследствие стеноза легочной артерии. Это приводит к повышению давления в правом желудочке, затем в правом предсердии и обусловливает шунт венозной неоксигенированной крови из правого предсердия в левое через открытое овальное отверстие.

Триада Фалло

1) признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка, иногда нарушение внутрижелудочковой проводимости;

2) признаки увеличения левого предсердия;

3) левые камеры сердца остаются неувеличенными (рис. 9).