Желудочковая экстрасистолия синусовая тахикардия

Высшее образование:

Кардиолог

Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)

Уровень образования — Специалист

1993-1999

Когда «пляшет» сердце?

Напомним, что тахикардия желудочков — это вариант нарушения ритма сердца, при котором частота сокращений желудочков достигает высоких цифр до 150-250 в минуту, и даже выше. Эта аритмия может быть пароксизмальной (если тахикардия остро начинается и резко заканчивается) и хронической (длительно протекающей месяцами, годами).

Torsades de pointes

Патологические импульсы, заставляющие желудочки так ускоренно сокращаться, может продуцировать один источник, тогда такая разновидность тахикардии желудочков называется мономорфной. А может быть несколько источников импульсации, в этом случае имеет место полиморфная аритмия. В классификации аритмий есть форма полиморфной пароксизмальной тахикардии — пируэтная тахикардия или желудочковая тахикардия типа Torsades de pointes.

Это приступообразные эпизоды частого биения желудочков от 200 до 300 в минуту, которые длятся от 30 сек до 1 мин. Источников, задающих такую импульсацию, всегда несколько, поэтому желудочковые комплексы на кардиограмме имеют различную форму и амплитуду. Особенностью желудочковой тахикардии типа пируэт является то, что она развивается на фоне удлинённого интервала Q-T на ЭКГ. В норме этот интервал отражает процесс возбуждения и восстановления желудочков.

Классификация

Желудочковые экстрасистолии относятся к аритмиям сердца. Как и у большинства сердечных заболеваний, у них существует несколько классификаций.

Для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ЖЭС разделяют на шесть групп (классификация по Лауну-Вольфу):

Классификация
  • 0 – желудочковые экстрасистолы не наблюдаются;
  • 1 – редкие единичные желудочковые экстрасистолы (до тридцати в час), монотопные (то есть происходят из одного очага);
  • 2 – частые (больше тридцати в час), но все еще монотопные;
  • 3 – политопные (берут свое начало в нескольких очагах);
  • 4а – парные экстрасистолы;
  • 4б – так называемая желудочковая тахикардия, когда экстрасистолы идут не между нормальными сокращениями сердца по одной, а три и более подряд;
  • 5 – ранние желудочковые экстрасистолы.

Отдельно существует модификация классификации ЖЭС по Лауну-Вольфу для людей, не переносивших инфаркт миокарда. Ее отличие состоит в том, что в группе 4а считаются парные мономорфные экстрасистолы, а в группе 4б – парные полиморфные. Желудочковая тахикардия считается группой 5.

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация ЖЭС по R. J. Myerburg, предполагающая разделение по форме и частоте экстрасистол.

Классификация

По частоте:

  • 1 – редкие (меньше одной в час);
  • 2 – нечастые (от одной до девяти в час);
  • 3 – умеренно частые (в час может быть от десяти до тридцати экстрасистол);
  • 4 – частые (от тридцати одной до шестидесяти);
  • 5 – очень частые (когда экстрасистол насчитывается более шестидесяти в час).

По форме:

Классификация
  • А – единичные мономорфные экстрасистолы;
  • B – единичные, но уже полиморфные экстрасистолы;
  • C – парные;
  • D — неустойчивая желудочковая тахикардия (до тридцати секунд);
  • E – устойчивая желудочковая тахикардия (уже больше тридцати секунд).

Важное значение имеет классификация ЖЭС по прогностической значимости:

  • доброкачественная – она наблюдается при непораженном сердце, экстрасистолы возникают нечасто. Обнаруживают ее чаще всего при плановом осмотре, поскольку у пациентов нет жалоб или они совсем незначительные. Прогноз в данном случае хороший, риск внезапной смерти практически отсутствует.
  • потенциально злокачественная – она развивается уже на фоне структурного поражения сердца, после перенесенного инфаркта миокарда, когда на сердечной мышце образуется рубец. Присутствует риск внезапной смерти. Наблюдаются парные экстрасистолы или нестойкая желудочковая тахикардия.
  • злокачественная – сердце имеет поражения, на миокарде присутствует рубец. На фоне частых желудочковых экстрасистол развивается и тахикардия. Пациенты жалуются на сильное сердцебиение. В анамнезе могут быть обмороки и даже остановка сердца. Прогноз крайне неблагоприятный, поскольку риск смерти довольно высок.
Классификация

Экстрасистолы могут возникать как в левом, так и в правом желудочке сердца, однако по клинической симптоматике они никак не отличаются. Правожелудочковая экстрасистолия определяется только по ЭКГ, также как и левожелудочковая.

По времени возникновения экстрасистолы бывают трех видов:

  • ранние – они возникают одновременно с сокращением предсердий;
  • интерполированные – возникают между сокращениями предсердий и желудочков;
  • поздние – появляются одновременно с нормальным сокращением желудочков или во время полного расслабления сердечной мышцы.
Классификация

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия — увеличение частоты сердечных сокращений более 100 в минуту в результате генерации импульсов возбуждения сердца в желудочках. Источник возникновения импульсов при желудочковой тахикардии тот же, что и при желудочковой экстрасистолии. Поэтому желудочковую тахикардию можно определить как пробежку из трех и более желудочковых экстрасистол.

Желудочковая тахикардия — жизнеугрожающее состояние, требующее неотложной помощи. Выделяют стойкую желудочковую тахикардию (sustained ventricular tachycardia), при которой продолжительность приступа более 30 секунд, и неустойчивую желудочковую тахикардию (non-sustained ventricular tachycardia), продолжающуюся менее 30 секунд.

Читайте также:  Генез основных зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ

На кардиограмме регистрируют широкие (более 0,12 с) и деформированные желудочковые комплексы QRS, дискордантное по отношению к основному зубцу QRS расположение семента ST и зубца T. Предсердный зубец P отсутствует или регистрируют полное разобщение ритма предсердных и желудочковых сокращений (атриовентрикулярная диссоциация).

Желудочковая тахикардия имеет на ЭКГ морфологическое сходство с некоторыми вариантами суправентрикулярной тахикардии, которые сопровождаются широкими комплексами QRS. При этом лечение в таких случаях может принципиально отличаться. Поэтому определение диагноза желудочковой тахикардии на ЭКГ неотделимо от дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS на ЭКГ, но с разными источниками сердечного ритма.

Это большая тема и в данном разделе изложены лишь наиболее важные вопросы. Следует помнить, что здесь, как и в других темах, главное — это практика анализа кардиограмм, т.е. выполнение упражнений.

Структура раздела.

  • Желудочковая тахикардия
  • Дифференциальная диагностика тахикардий с широкими комплексами QRS
    • Суправентрикулярные тахикардии с широкими комплексами QRS
    • Критерии и алгоритмы дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS

ЭКГ 1. Пароксизм желудочковой тахикардии

На ЭКГ 1 зарегистрировано начало пароксизма желудочковой тахикардии. Первые два сердечных комплекса представляют собой обычный синусовый ритм. Затем внезапно начинается желудочковая тахикардия. Комплексы QRS расширены и деформированы и представляют собой мономорфный зубец R с дискордантно расположенным сегментом ST и отрицательным T.

Морфологически желудочковую тахикардию делят на мономорфную и полиморфную. Мономорфные желудочковые тахикардии возникают из одного и того же источника в желудочках, полиморфные — из разных участков желудочков.

ЭКГ 2. Мономорфная желудочковая тахикардия

На ЭКГ 2 зарегистрирована мономорфная желудочковая тахикардия. В каждом отведении одинаковые по форме комплексы QRS. Это указывает на то, что здесь имеет место один источник ритма.

ЭКГ 3. Полиморфная желудочковая тахикардия

На ЭКГ 3 зарегистрирована полиморфная желудочковая тахикардия. Первые четыре сердечных цикла в каждом отведении — это обычный синусовый ритм. Затем начинается пароксизм желудочковой тахикардии. При этом видно, что в каждом отведении регистрируются расширенные деформированные комплексы QRS, которые по форме отличаются друг от друга. Это указывает на то, что в данном случае имеют место несколько источников ритма.

Одним из вариантов полиморфной желудочковой тахикардии является "пируэт" (torsade de pointes, TdP). Для torsade de pointes характерно постепенное изменение формы расширенных комплексов QRS. Данный вид желудочковой тахикардии может сопровождаться резким снижением артериального давления и может быстро трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Примеры torsade de pointes приведен на ЭКГ 4 и ЭКГ 5.

ЭКГ 4. Torsades de pointes

ЭКГ 5. Torsades de pointes

Форма комплексов QRS при желудочковой тахикардии зависит от расположения источника ритма в проводящей системе желудочков. На ЭКГ 6 и ЭКГ 7 приведены примеры желудочковой тахикардии с источником ритма в правом и левом желудочках соответственно. Обратите внимание, что при правожелудочковой тахикардии кардиограмма напоминает картину блокады левой ножки пучка Гиса, а при левожелудочковой — картину блокады правой ножки. Это объясняется последовательностью возбуждения желудочков при разном расположении источника тахикардии.

Если источник желудочковой тахикардии находится в правом желудочке, то сначала происходит возбуждение правого желудочка, а затем с небольшой задержкой возбуждение левого. Поэтому картина на ЭКГ будет напоминать картину блокады левой ножки пучка Гиса.

И наоборот, если источник желудочковой тахикардии находится в левом желудочке, то сначала происходит возбуждение левого желудочка, а затем с небольшой задержкой возбуждение правого. Поэтому картина на ЭКГ будет напоминать картину блокады правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ 6. Мономорфная желудочковая тахикардия с источником ритма в правом желудочке

ЭКГ 7. Мономорфная желудочковая тахикардия с источником ритма в левом желудочке

Пароксизмальная желудочковая тахикардия и ее лечение

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Подробнее здесь…

Пароксизмальная желудочковая тахикардия – это аритмия, при которой увеличивается сердечная активность и достигает 140-220 ударов в минуту. Эктопические импульсы меняют нормальный синусовый ритм. Они могут внезапно начаться и также внезапно заканчиваться. Продолжительность приступов (пароксизм) также различная.

В моменты пароксизмальной желудочковой тахикардии сердце начинает работать в неэкономном режиме, снижается эффективность кровообращения, что приводит к ее недостаточности.

Классификация

  1. Устойчивая форма. Приступы продолжаются более 30 секунд и вызывают гемодинамические изменения, такие как аритмогенный шок и острая левожелудочковая недостаточность. Низкое давление компенсируется частым пульсом. При этой форме велика вероятность внезапной смерти.
  2. Неустойчивая форма. Три и более эктопических комплекса QRS последовательно на протяжении менее 30 секунд. Такая форма способствует повышения риска фибрилляции желудочков, при этом может внезапно остановиться сердце.

Причины заболевания

К возникновению желудочковой тахикардии приводят различные причины и наличие следующих заболеваний:

  • ИМ
  • Миокардитов
  • Пороков сердца
  • Кардиомиопатии
  • Гипокалиемии
  • Гиперкальциемии
  • Наличия катетера в полости желудочков
  • Приобретённого ЖПТ
  • ИБС
  • Отравления сердечными гликозидами
  • Стресса
  • Постинфарктного кардиосклероза
  • Аневризмы левого желудочка
  • Алкогольной кардиомиопатии
  • Синдрома преждевременного возбуждения желудочков
  • Синдрома удлинённого интервала Q-T
  • Врождённой ЖПТ
  • Пороков сердца
  • Пролапсов митрального клапана
  • Аритмогенной дисплазии желудочков.
Читайте также:  Ангиома кожи: фото, лечение, симптомы у взрослых и детей

Симптоматика заболевания

Продолжительность– от 10 секунд до 48 часов; ЧСС желудочковой формы – 140—220 импульсов в минуту – это основные признаки пароксизма желудочковой тахикардии. Основные симптомы болезни:

  • Внезапное начало приступа
  • Пульсация шейных сосудов
  • Наличие сердечной недостаточности
  • Увеличение отеков
  • Снижение артериального давления
  • Проявление определенной картины заболевания на ЭКГ.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Единственное средство для лечения гипертонии, рекомендованное врачами! Читать далее…

Чем снимается пароксизм

Применение экстренной электрической кардиоверсии. При гемодинамических нарушениях приводят экстренную электрическую кардиоверсию с использованием разряда в 100Дж. При неэффективности данного разряда, его повышают до 200 Дж., в крайнем случае, при отсутствии сердцебиения и давления, применяют 360 Дж.

Проведение непрямого массажа сердца. Проводится при невозможности использования дефибриллятора.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия и ее лечение

Адреналин. При рецидиве приступа дефибрилляция повторяется с одновременным струйным внутривенным или внутрисердечным введением адреналина с физраствором.

Введение антиаритмических препаратов: лидокаина, орнида (бретилия тозилата) или амиодарона.

“Вагусные пробы”. Нелекарственный способ купирования приступа. Применяется при отсутствии выраженных клинических проявлений пароксизма желудочковой тахикардии.

Методика лечения тахикардии

Выбор метода лечения находится в прямой зависимости от того, имеется или отсутствует у пациента сердечная недостаточность.

Поддерживающая антиаритмическая терапия. Лечение с помощью амиодарона или соталола.

Медикаментозная терапия используется при нормальном АД. Назначается применение:

  • Ледокаина
  • Амиодарона
  • Фенитоина
  • Этацизина
  • Новокаинамида
  • Магния сульфата
  • B-адреноблокаторов
  • Бретилия тозилата
  • Дизопирамида.

Использование радиочастотной аблации.

Применение аневризмэктомии.

Операция по пересадке сердца.

Установка кардиовертера-дефибриллятора. Является одним из самых эффективных методов. Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора:

  • Возникновение клинической смерти
  • Наличие устойчивых спонтанных параксизм
  • Неэффективность и невозможность применения антиаритмических препаратов при сикнопе с неясным генезом
  • Неэффективность купирования приступов с помощью новокаиномида при неустойчивой форме ЖТ, постинфарктном кардиосклерозе и нарушении функций левого желудочка
  • При первичной профилактике у больных инфарктом миокарда (выброс левого желудочка 30-40 % функции)
  • При первичной профилактике у больных, у которых диагностирована идиопатическая застойная кардиомиопатия
  • При вторичной профилактике перед пересадкой сердца
  • При вторичной профилактике у больных, у которых диагностирована дилатационная кардиомиопатия при функции выброса левого желудочка (менее 30%) и стойкая желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков.

Пароксизм желудочковой тахикардии является весьма опасной болезнью, которая может привести к остановке сердца и смерти. Поэтому ее лечение не терпит отлагательств. Своевременная диагностика и оперативная помощь может спасти жизнь пациенту и дать надежду на выздоровление.

Увеличение левого желудочка сердца

Степени опасности экстрасистол

Желудочковая аритмия связана с высоким риском внезапной смерти. Для прогноза возникновения фибрилляции желудочков разработана классификация экстрасистол по B. Lown. Критерием является частота и вид желудочковых комплексов на электрокардиограмме (ЭКГ) при холтеровском мониторировании.

Степени опасности экстрасистол

Существует 6 степеней градации экстрасистол, представленных в таблице.

Градация

Характеристика

Внеочередных сокращений сердца нет
1 На протяжении любого часа возникает < 30 одинаковых экстрасистол
2 За час появляется > 30 внеочередных сокращений
3 Фиксируются экстрасистолы из различных участков желудочков
Регистрируются парные сокращения одинакового вида
Парные, но разные экстрасистолы
5 Отмечаются групповые сокращения из разных участков желудочка
6 На протяжении 30 секунд улавливаются групповые экстрасистолы различного вида
Степени опасности экстрасистол

Оценка градации позволяет определить вероятность внезапной смерти.

Аритмия 1 класса считается функциональной, потому что не влияет на кровообращение и не ощущается человеком.

Степени опасности экстрасистол

Экстрасистолы всех остальных градаций связаны с риском внезапной смерти.

В плане прогноза опасные виды аритмии возникают при органических поражениях сердца – инфаркте, кардиомиопатии. При отсутствии тяжёлых поражений миокарда риск фибрилляции минимален.

Осложнения и профилактика

Если своевременное лечение не проводится, развиваются следующие осложнения:

  • ишемия;
  • аритмогенный шок;
  • тромбоэмболия;
  • инфаркт.

ТЭЛА сопровождается удушьем, одышкой, посинением кожного покрова в области шеи и лица. Аритмогенный шок характеризуется коллапсом, который парализует конечности. Тяжелое течение ЖТ может привести к состоянию без пульса – к внезапной “смерти сердца”. Можно предотвратить осложнения, своевременно устранив симптомы тахикаритмии.

Прогноз синусовой ЖТ, пароксизма и постоянной мерцательной аритмии благоприятный при отсутствии осложнений. У пациентов с ЖТ, особенно у тех, кто пережил “состояние без пульса”, прогноз отрицательный. В первый год после клинической смерти развивается фатальное нарушение ритма сердца. Такое состояние наблюдается у более 50% пациентов.

Эффективная профилактика ЖТ – снижение риска развития сердечных и сосудистых патологий. При сердечных недугах рекомендуется контролировать болезнь, придерживаясь назначенной схемы терапии.

Чтобы вылечить либо устранить факторы риска, провоцирующие болезни сердца, необходимо выполнять регулярно физические упражнения, придерживаясь рациона с низким количеством жиров. Одновременно рекомендуется контролировать АД и холестерин.

Врачи советуют отказаться от курения и наркотиков, употребляя спиртные напитки в умеренных количествах. Нельзя использовать стимуляторы (кокаин). Особое внимание уделяется составу медикаментов от кашля и простуды, так как они содержат стимуляторы. Это провоцирует быстрое биение сердца. Одновременно ограничивается потребление кофеина. Необходимо снимать напряжения здоровыми способами.

Читайте также:  Лучшие браслеты для пожилых людей с тонометром

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями пируэтной аритмии выступают:

  1. Ишемия головного мозга в острой форме, которая приводит к коме.
  2. Сердечная недостаточность с обширным отеком легких.
  3. Остановка кровообращения.

Все указанные осложнения крайне опасны для жизни, и если вовремя не принять должные меры, могут привести к смертельному исходу.

Внимание! Поэтому при незначительных сбоях в работе сердца нужно обращаться к специалистам, чтобы предупредить формирование такой опасной болезни, как желудочковая тахикардия.

Как помочь

Лечить желудочковую тахикардию я всегда начинаю с определения ее причины. Более того, важно приложить все усилия, чтобы устранить ее и предотвратить очередное обострение. Таким пациентам необходимо восстанавливать ритм, чтобы избежать осложнений. Последние исследования доказывают, что многие антиаритмические средства при угрожающих жизни желудочковых тахикардиях не работают.

Медикаменты

Медикаментозное лечение желудочковой тахикардии осуществляется в условиях специализированного стационара или клиники. Для восстановления физиологического ритма используются:

  1. Бета-блокаторы действуют как препараты первого ряда. Они устраняют эктопические сокращения желудочков и одновременно снижают риск развития других сердечных патологий, продлевая жизнь пациенту. Однако применять их нужно с осторожностью. Последние данные исследований показывают, что у пациентов после 70 лет с гипертонией и учащенным сердцебиением (110 и выше) применение бета-блокаторов повышает вероятность летального исхода.
  2. «Амиодарон» относится к III классу средств и обладает не только антиаритмическим действием, но и блокирует кальциевые и натриевые каналы. Он снижает потребность миокарда в кислороде и расширяет коронарные сосуды. Доказано, что он не влияет ни на уровень смертности, ни выживаемости.
  3. «Соталол» активно подавляет эктопический ритм и одновременно проявляет свойства альфа- и бета-адреноблокатора. Показан для использования пациентами без признаков сердечной недостаточности. С осторожностью используется в случае нарушения функции почек.
  4. При ишемии миокарда и развитии аритмии обязательными препаратами выступают ингибиторы АПФ, дезагреганты и статины. Они снижают вероятность развития повторного приступа тахикардии желудочков и осложнений в виде тромбозов и повторного развития инфаркта

Комбинирование антиаритмических средств («Соталол» и «Мексилетин», а также «Амиодарон» и «Пропафенон») имеет смысл только при отсутствии положительных результатов монотерапии.

Неотложные мероприятия

Для быстрого купирования тяжелой формы желудочковой тахикардии, которая переходит в трепетание, необходимо оказать помощь еще на догоспитальном этапе и внутривенно ввести «Лидокаин» в изотоническом растворе. Положительный результат является еще и диагностическим критерием и свидетельствует о желудочковом происхождении патологии.

При развитии острого состояния проводятся реанимационные мероприятия:

После восстановления ритма проводится электрокардиографическое обследование, а потом делается холтеровское мониторирование в стандартных отведениях.

Инвалидность при нарушении ритма по типу желудочковой тахикардии дается в случае наличия хронической сердечной недостаточности и органических поражений миокарда.

Лечение

Терапия должна проводиться строго по назначению кардиолога. Медицинские препараты, восстанавливающие естественный ритм сердца, имеют ряд побочных эффектов и могут спровоцировать новые разновидности аритмии. Только опытный специалист определяет точную дозировку и продолжительность лечения.

Лекарственные препараты, применяемые при аритмии:

Лечение
  • антиаритмические средства (Этацизин, Аллапинин, Пропафенон);
  • блокаторы адренергетических b-рецепторов (Бисопролол, Метопролол);
  • блокаторы кальциевых каналов (Бепридил, Нифедипин, Никардипин);
  • блокаторы калиевых каналов (Соталол, Амиодарон);
  • блокаторы ангиотензина (Эпросартан, Лозартан).

При неэффективности лекарственных препаратов или при наличии злокачественной формы аритмии проводится хирургическое лечение. На ранних стадиях используется радиочастотная катетерная абляция, аневризмэктомия, имплантация постоянного кардиостимулятора, на поздних — пересадка сердца.

Диагностика

Основным методом выявления экстрасистолии является электрокардиограмма в состоянии покоя и суточный монитор по Холтеру.

Признаки ЖЭС на ЭКГ:

  • расширение и деформирование преждевременного желудочного комплекса;
  • сегмент ST, экстрасистолический зубец T и основной зубец QRS имеют разную направленность;
  • отсутствие зубца P перед желудочковым атипичным сокращением;
  • возникновение компенсаторной паузы после ЖЭС (не всегда);
  • наличие импульса между двумя нормальными сокращениями.

Суточное изучение ЭКГ позволяет определить количество и морфологию экстрасистол, как они распределяются в течение 24 часов в зависимости от различных состояний организма (период сна, бодрствования, принятия препаратов и т.п.). Это исследование берется во внимание для определения прогноза аритмии, уточнения диагноза и назначения лечения.

Также пациенту могут быть предложены другие методы исследования сердца:

  • электрофизиологическое изучение – стимуляция сердечной мышцы электронными импульсами с одновременным наблюдением реакции на ЭКГ;
  • ультразвуковое исследование (эхокардиография) – определение причины аритмии, которая может быть связана с нарушением сердечной функции;
  • снятие электрокардиограммы в состоянии покоя и нагрузки – это помогает узнать, каким образом меняется ритм во время пребывания организма в пассивном и активном состоянии.

К лабораторным методам относят анализ венозной крови на показатели:

  • белок быстрой фазы, отвечающий за воспалительный процесс;
  • уровень глобулинов;
  • тропный гормон передней доли гипофиза;
  • электролиты – калий;
  • сердечные ферменты – креатинфосфокиназа (КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ее изофермент – ЛДГ-1.

Если результаты исследования не показали провоцирующих факторов и патологических процессов в организме, то экстрасистолия обозначается, как «идиопатическая», т.е. не ясная по генезу.