Генез основных зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ

Этим же методом можно определить положение электрической оси (среднего вектора) реполяризации желудочков (AT) — угол а. и электрической оси возбуждения предсердий (Ар) — угол а во фронтальной плоскости.

Ритм сердца

Сердечный ритм может быть регулярным или нерегулярным.

Нерегулярные ритмы могут быть:

  • Регулярно нерегулярными (т. е. рисунок нерегулярности повторяется).
  • Нерегулярно нерегулярными (ритм полностью дезорганизованный).
Ритм сердца

Отличить регулярный ритм от нерегулярного можно следующим образом: На листе бумаги отмечается несколько последовательных интервалов R-R. Затем вдоль них перемещаются полосы ритма, чтобы проверить, совпадают ли следующие интервалы.

Нюанс расшифровки ЭКГ: Если есть подозрения, что имеется какая-то атриовентрикулярная блокада, нужно указать отдельно скорость сокращений предсердий и желудочков (т. е. отдельно отмечают Р-волны и R-волны. Когда происходит передвижение вдоль ритм-полоски, тогда можно увидеть, меняется ли интервал PR.

Подобное изменение может наблюдаться при отсутствии комплексов QRS или полная диссоциации между ними. Если дополнительно измерить интервалы R-R, тогда получиться выяснить, является ли ритм регулярным или нерегулярным.

Что рисует ЭКГ

Обычное электрокардиографическое исследование включает регистрацию ЭДС в 12 отведениях:

  • стандартные отведения (I, II, III);
  • усиленные отведения (aVR, aVL, aVF);
  • грудные отведения ().

В каждом отведении регистрирует не менее 4 комплексов (полных циклов) ЭКГ. В России принят стандарт скорости движения ленты 50 мм/с (за рубежом — 25 мм/с). При скорости движения ленты 50 мм/с каждая маленькая клеточка, расположенная между соседними вертикальными линиями (расстояние 1 мм), соответствует интервалу 0,02 с. Каждая пятая вертикальная линия на электрокардиографической ленте является более толстой. Постоянная скорость движения ленты и миллиметровая сетка на бумаге позволяют измерять продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ и амплитуду этих зубцов.

В связи с тем, что полярность оси отведения aVR противоположна полярности осей стандартных отведений, ЭДС сердца проецируется на отрицательную часть оси этого отведения. Поэтому, в норме в отведении aVR зубцы P и T отрицательные, а комплекс QRS имеет вид QS (реже rS).

Время активации левого и правого желудочков — период от начала возбуждения желудочков до охвата возбуждением максимального количества их мышечных волокон. Это интервал времени от начала комплекса QRS (от начала зубца Q или R), до перпендикуляра, опущенного из вершины зубца R на изолинию. Время активации левого желудочка определяют в левых грудных отведениях V5, V6 (норма — не более 0,04 с, или 2 клеточки). Время активации правого желудочка определяют в грудных отведениях V1, V2 (норма — не более 0,03 с, или полторы клеточки).

Зубцы ЭКГ обозначают латинскими буквами. Если амплитуда зубца составляет больше 5 мм — такой зубец обозначается заглавной буквой; если меньше 5 мм — строчной. Как видно из рисунка нормальная кардиограмма состоит из следующих участков:

  • зубец P — предсердный комплекс;
  • интервал PQ — время прохождения возбуждения по предсердиям до миокарда желудочков;
  • комплекс QRS — желудочковый комплекс;
  • зубец q — возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки;
  • зубец R — основной зубец ЭКГ, обусловлен возбуждением желудочков;
  • зубец s — конечное возбуждение основания левого желудочка (непостоянный зубец ЭКГ);
  • сегмент ST — соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка охвачены возбуждением;
  • зубец T — регистрируется во время реполяризации желудочков;
  • интервал QT — электрическая систола желудочков;
  • зубец u — клиническое происхождение этого зубца точно неизвестно (регистрируется не всегда);
  • сегмент TP — диастола желудочков и предсердий.

Схема нормальной ЭКГ на миллиметровой бумаге

Почтовая бандероль стала причиной возбуждения уголовного дела

Стандартные компоненты электрокардиографического комплекса

Общепринято деление комплекса электрокардиограммы на зубец Р, интервал P-R, комплекс ORS, интервал 0-Т, сегмент ST, зубец Т и зубец U.

Зубец Р

Отражает деполяризацию предсердий. В большинстве отведений, за исключением aVF, он положительный. В отведениях II и V он может быть двухфазным; начальный сегмент зубца отражает возбуждение правого предсердия, конечный сегмент — левого амплитуды любого из сегментов возникает при увеличении предсердий. Увеличение правого предсердия приводит к появлению большого зубца. При увеличении левого предсердия происходит удлинение зубца, либо он становится двухфазным, в отведении II. В норме ось зубца находится между О и 75°.

Читайте также:  Боли в области сердца: причины разновидности и первая помощь

Интервал P-R

В норме он составляет 0,1-0,2 с; удлинение данного интервала свидетельствует об атриовентрикулярной блокаде I степени.

Комплекс QRS

Отражает деполяризацию желудочков. Зубец Q — первый направленный отрицательно компонент. В норме длительность зубца Q составляет <0,05 сек во всех отведениях, за исключением V1-3 в которых любой зубец следует расценивать как патологический, отражающий перенесенный или текущий ИМ. Зубец R — первый положительный компонент комплекса. Критерии его нормальной высоты и размера неабсолютны, однако очень высокие зубцы — признак гипертрофии желудочков. Второй положительный компонент комплекса ORS — зубец, обозначаемый R. Зубец S — второй отрицательный компонент комплекса в том случае, если присутствует зубец, и первый, если его нет. Комплекс может быть представлен изолированно зубцом, сегментами QS (без R), QR (без S), RS (без Q), а также комплексом RSR в зависимости от отведения, вектора сердца и наличия заболеваний органа.В норме интервал QRS составляет0,07-0,10 сек. В норме ось QRS находится между 90 и -30°. Отклонение оси от -30 до -90° считают отклонением влево, это признак блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (-60°) и нижнего ИМ. Ось в пределах 90-180° считают отклонением вправо.

Интервал QT

Временной промежуток между началом деполяризации желудочков и окончанием их реполяризации. Нормальный показатель длительности интервала зависит от ЧСС и рассчитывается по формуле:

Откорректированный интервал QТ (QТС) = формула Базетта = интервал QТ / V (интервал RR)

Интервал RR = 60 в час,

где QТс должное значение интервала QT; RR -временной интервал между двумя комплексами QRS. Все интервалы рассчитывают в секундах. Удлинение интервала QТс имеет тесную связь с развитием веретенообразной желудочковой тахикардии (torsades de pointe). Определить интервал QTC часто бывает непросто из-за того, что окончание зубца Т часто нечетко определено или за ним следует волна U.

Сегмент ST

Сегмент ST отражает окончание деполяризации миокарда желудочков. В норме он располагается горизонтально на изолинии аналогично интервалу P-R (или Т-Р) либо немного смещен с изолинии.

Подъем сегмента ST может быть вызван:

  • ранней реполяризацией,
  • гипертрофией левого желудочка,
  • ишемией и инфарктом миокарда,
  • аневризмой левого желудочка,
  • перикардитом,
  • гиперкалиемией,
  • гипотермией,
  • легочной эмболией.

Депрессия сегмента ST может быть вызвана:

  • гипокалиемией,
  • приемом дигоксина,
  • субэндокардиальной ишемией,
  • реципрокными изменениями при остром инфаркте миокарда.

Зубец Т

В норме он имеет ту же направленность, что и комплекс QRS (конкордантен), обратная направленность (дискордантность) может свидетельствовать о текущем или перенесенном ИМ. Зубец Т обычно имеет сглаженную, закругленную форму, однако в условиях гипокалиемии и гипомагниемии он может иметь низкую амплитуду, а при гиперкалиемии и гипокальциемии заостренную форму.

Зубец U

Иногда появляется у больных с гипокалиемией, гипомагниемией или ишемией миокарда.

Острый перикардит

Фаза 1. Диффузная элевация сегмента ST и депрессия сегмента PR. Изменения сохраняются от нескольких часов до нескольких дней.

Фаза 2. Элевация сегмента ST возвращается к изолинии

Фаза 3. Инверсия зубцов Т. Сохраняется от нескольких дней до нескольких недель и месяцев.

Острый перикардит

Фаза 4. Нормализация ЭКГ

  • Диффузная элевация сегмента ST (за счет вовлечения эпикарда — субэпикардиальное повреждение) — практически во всех отведениях, за исключением «правых» отведений (III, aVR, V1).
  • Депрессия сегмента PR в большинстве отведений от конечностей и грудных отведений (проявление повреждения предсердий), с подъемом сегмента PR в отведении aVR.
  • Отведение I выглядит как отведение II (вместо этого при II и III отведения похожи при нижнем ИМ).
  • Ожидаемые находки для ИМПST отсутствуют (элевация ST диффузная, а не очаговая; нет зубцов Q; отсутствует реципрокное снижение сегмента ST).

Изменения сегментов ST и PR происходят по отношению к сегменту TP. Степень элевация сегмента ST, как правило, очень незначительна (0,5 — 1 мм). Признак Сподика (Spodick) — это нисходящее направление сегмента TP (или целого QRS-TP), которое часто присутствует во многих отведениях у больных с острым перикардитом. В сочетании с характерной клиникой, диагноз острого перикардита очень вероятен.

Изменения в I фазе можно спутать с инфарктом миокарда и с нормальным вариантом реполяризации, известным как «ранняя реполяризация желудочков». При инфаркте миокарда отсутствует депрессии сегмента PR, элевация сегмента ST выпуклостью вверх, присутствуют реципрокные изменения и часто могут появляться зубцы Q.

Читайте также:  Как остановить носовое кровотечение при высоком артериальном давлении

При перикардите, напротив, зубцы Q не появляются, и аритмии, кроме синусовой тахикардии, также редки.

Подход при подозрении на инфаркт миокарда:

Острый перикардит

Шаг 1: Изменения, характерные для инфаркта миокарда (любой положительный критерий указывает на ИМ):

  1. деперссия ST (кроме V1 или aVR) или
  2. элевация ST выпуклостью вверх или горизонтальная или
  3. элевация ST в отведении III больше, чем в отведении II.

Шаг 2: Изменения, характерные для перикардита (при условии, что вышеописанные критерии отрицательны)

  1. значимая депрессия сегмента PR во многих отведениях
  2. шум трения перикарда

Ранняя реполяризация является нормальным вариантом и характеризуется подъемом сегмента ST с вогнутостью вниз и положительными зубцами Т, которые напоминают изменения при остром перикардите. Самым надежным дифференциальным критерием является отношение подъема сегмента ST и амплитуды зубца Т в отведении V6:

  • Отношение «сегмент ST/зубец T в V6»:
  • > 0,25 — предполагает перикардит
  • < 0,25 — предполагает реполяризацию желудочков
Острый перикардит
Отношение ST/T =0,16 < соответствует ДРП.
Отношение ST/T = 0,5 > соответствует перикардиту.

Также нормальный вариант ранней реполяризации можно окончательно отличить от острого перикардита на ЭКГ, если элевация сегмента ST в течение долгого времени не меняется.

В случае эксудативного перикардита, амплитуда комплексов QRS может уменьшаться или изменяться циклически (электрическая альтернация), особенно у больных с тампонадой сердца.

Фазы Сподика (Spodick) для тампонады сердца.

В фазе I накопление перикардиальной жидкости приводит к увеличению жесткости желудочка, требующией более высокого давления заполнения. Во время этой фазы давление наполнения левого и правого желудочков выше, чем у интраперикардиальное давление.

Острый перикардит

В фазе II происходит дальнейшее накопление жидкости, что приводит к увеличению давления в перикарде выше давления наполнения желудочков, что приводит к сокращению сердечного выброса и притока.

В фазу IIIпроисходит дальнейшее снижение сердечного выброса из-за уравновешивания давления перикарда и давления наполнения левого желудочка, что ведет к серьезному ухудшению перфузии органов и в конечном итоге приводит к смерти.

Острый перикардит. Депрессия PR во многих отведениях. Отсутствует элевация ST.
Альтернация QRS при значительном эксудате в полости перикарда

Общие сведения о необходимости процедуры

Электрокардиограмма — это графическая регистрация электрических процессов, которые происходят во время работы сердечной мышцы. С помощью ЭКГ в кардиологии ставят практически все окончательные диагнозы. Электрокардиография является базовым обследованием пациента с сердечными заболеваниями. ЭКГ дает возможность выявить такие патологии, как гипертрофия желудочков, изменение сердечной перегородки, тромбоз коронарных артерий, которые снабжают кровью сердечную мышцу, и многие другие патологические процессы, связанные с сердцем.

Каждый пациент, увидев ленту графических зубцов, хочет знать, что же они обозначают. Но не все так просто, как кажется, и для того чтобы понимать обозначения электрокардиограммы, необходимо знать, что собой представляет человеческое сердце и какие процессы в нем протекают.

Человеческое сердце представляет собой орган, состоящий из 4 камер: два предсердия и два желудочка, разделенных между собой клапанами и перегородкой. Основная сократительная функция сердечной мышцы лежит на желудочках. В свою очередь, правый и левый отдел сердца отличаются между собой: левый желудочек имеет более толстую стенку, и, соответственно, более выраженную сократительную способность, нежели правый желудочек.

Обладая такой неоднородной структурой, сердце имеет такие же неоднородные электрические процессы, которые в нем протекают во время сокращения.

Сердце человека обладает такими способностями, как:

  • автоматизм — сердце само вырабатывает импульсы, которые участвуют в его возбуждении;
  • проводимость — проводит импульсы от того места, где они возникли, до места сократительных элементов;
  • возбудимость — способность становиться активным в ответ на возникшие импульсы;
  • сократимость — сокращение и расслабление сердечной мышцы в ответ на импульсы;
  • тоничность — имеет определенный тонус, который задает ему форму, которую сердце не теряет даже во время диастолы (расслабления).

Сама по себе сердечная мышца электронейтральна. Но, как указано выше, в ней постоянно возникают и проводятся нервные импульсы, которые представляют собой не что иное, как электрический заряд. Так вот, электрокардиограмма регистрирует эти самые импульсы, приводящие к сократительной способности миокарда (сердечная мышца).

Читайте также:  Лучшие браслеты для пожилых людей с тонометром

Итоги

1. Импульс возбуждения образуется в синусовом узле.2. Продвигаясь по проводящей системе предсердий, синусовый импульс поочередно возбуждает их. Поочередное возбуждение предсердий графически на ЭКГ отображается записью зубца Р.3. Следуя по атриовентрикулярному соединению, синусовый импульс претерпевает физиологическую задержку своего проведения, возбуждения прилежащих слоев не производит. На ЭКГ регистрируется прямая линия, которая называется изоэлектрической линией (изолинией). Отрезок этой линии между зубцами Р и Q называет-ся интервалом Р—Q.4. Проходя по проводящей системе желудочков (пучок Гиса, правая и левая ножки пучка, волокна Пуркинье), синусовый импульс возбуждает межжелудочковую перегородку, оба желудочка. Процесс их возбуждения отображается на ЭКГ регистрацией желудочкового комплекса QRS.5. Вслед за процессами возбуждения в миокарде начинаются процессы реполяризации (восстановления исходного состояния миокардиоцитов). Графическое отображениепроцессов реполяризации приводит к формированию на ЭКГ интервала S—Т и зубца Т.6. Высоту зубцов на электрокардиографической ленте измеряют по вертикали и выражают в милливольтах.7. Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют на ленте по горизонтали и выражают в секундах.

Лечение при очаговых и диффузных нарушениях

Изменение содержания электролитов в клетках миокарда отражается на ЭКГ. Изменения ЭКГ отражают внутриклеточное содержание элетролитов, которое не всегда соответствует их концентрации в сыворотке крови. Для клиницистов наиболее важно выявить электрокардиографические признаки, связанные с изменением внутриклеточной концентрации калия и кальция.

Дефицит калия характеризуется уплощением, а затем инверсией зубца Т, увеличением амплитуды зубца U и депрессией сегмента SТ. Нередко наблюдаются различные нарушения сердечного ритма, замедление атриовентрикулярной проводимости.

Дефицит калия бывает при значительной потере жидкости (рвота, понос, передозировка диуретиков и т.д.), при длительном применении средств, угнетающих реабсорбцию калия, например кортикостероидов, при болезни Иценко—Кушинга.

Избыток калия проявляется на ЭКГ высоким заостренным зубцом Т, укорочением интервала Q—Т, выраженным замедлением АV-проводимости.

Гиперкалиемия чаще наблюдается при различных поражениях почек со снижением диуреза, а также при передозировке препаратов калия.

Дефицит кальция характеризуется удлинением интервала Q—Т. Могут отмечаться снижение вольтажа зубца Т и некоторое укорочение интервала Р—Q. Это состояние бывает при гипопаратиреозе, а также заболеваниях, сопровождающихся частой рвотой и поносом.

Избыток кальция ведет к укорочению интервала Q—Т и некоторому удлинению интервала Р—Q на ЭКГ. Содержание кальция повышено при гиперпаратиреозе, гипервитаминозе Д, миеломной болезни.

При лечении патологий миокарда используются различные группы лекарственных препаратов:

  • Кортикостероидные гормоны – как противоаллергическое средство;
  • Сердечные гликозиды – для лечения диффузных изменений миокарда, проявлений сердечной недостаточности (АТФ, Кокарбоксилаза);
Лечение при очаговых и диффузных нарушениях
  • Мочегонные средства — для профилактики отеков;
  • Средства для улучшения обмена веществ (Панангин, Магнерот, Аспаркам);
  • Антиоксиданты (Мексидол, Актовегин) – для устранения негативного действия продуктов липидного окисления;
  • Антибиотики – для противовоспалительной терапии;
  • Препараты для лечения сопутствующих заболеваний;
  • Витаминные препараты.
  • Если консервативное лечение не приводит к значительным улучшениям состояния пациента с заболеваниями миокарда, ему проводится операция по имплантации миокардиостимулятора.

    Основные положения диетического питания:

    • Употребление соли и излишней жидкости ограничивается до минимума;
    • Не рекомендуется острая и жирная пища;
    • В меню нужно включать овощи, фрукты, нежирную рыбу и мясо, молочные продукты.

    Какие показатели говорят о болезненных изменениях в работе сердца?

    Чтобы установить диагноз, врач должен увидеть на ЭКГ целый ряд изменений:

    глубина зубца q должна превышать определенный процент амплитуды сегмента QRS; в отведении V5, V6 он увеличен более чем на 15%; в отведении aVL – на 50% и I – на 10%, при этом этот процесс происходит одновременно; в отведении aVF – на 25%; если диагностируется блокада ПНПГ в отведениях V1, V2, то данного зубца может вовсе не быть; если развивается инфаркт переднеперегородочной области, то зубец R на сегменте V1 может оставаться только из-за продолжения возбуждения правого желудочка.

    Важно! Если у пациента параллельно появляется блокада ПНПГ и нарастает зубец Q на участке V1 и V2, который ранее не показывал себя, то с постановкой повторного инфаркта торопиться не стоит.

    Для уточнения диагноза врач-кардиолог должен внимательно оценить особенности комплекса QS, если пациент имеет гипертрофию левого желудочка. Если данные сомнительны, то есть возможность применить запись ЭКГ с учетом двойного усиления.

    С другой стороны, комплекс QS не будет играть никакой роли на следующих сегментах ЭКГ: aVR, III (если нет изменений в отведениях II и aVF), V1.