Диагностика и лечение ишемической болезни сердца

Стенокардия. Характеризуется приступообразной загрудинной болью, возникающей в результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку.

Лечение ишемии миокарда

Нитроглицерин применяется для улучшения кровообращения сердца Лечение подразумевает комплекс терапевтических и медикаментозных методов. Желательно проходить курс лечения в стационаре, где можно контролировать процесс выздоровления. Изначально пациенту рекомендуется избегать стрессов любого плана – физических и психоэмоциональных нагрузок, а вот разумные занятия физкультурой приветствуются. Рацион нужно скорректировать – убрать из меню жирные и соленые блюда, пить до 1,2 л жидкости, больше употреблять овощей и фруктов. Курение необходимо исключить.

В ходе лечения могут быть назначены медикаменты:

  • нитроглицерин. Принимается для купирования спазма артерий и улучшения кровообращения сердца;
  • аспирин. Некоторые врачи назначают препарат ежедневно, чтобы не допустить формирование тромбов. Но некоторым пациентам аспирин противопоказан, поэтому до назначения пациент должен рассказать о болезнях и принимаемых лекарствах, если об этом не упоминается в медицинской карточке;
  • бета-блокаторы. Препараты этой группы расслабляют сердце, замедляют сердцебиение и снижают АД;
  • лекарства, снижающие уровень холестерина;
  • блокаторы Са-каналов расширяют артерии, расслабляют их стенки, что улучшает обеспечение сердечной мышцы кровью и кислородом. Антагонисты кальция снижают нагрузку на сердце, замедляют пульс;
  • ферментные ингибиторы. Снижают уровень давления, расслабляют сосуды, не дают вырабатываться ферменту, сужающему сосуды.

Помимо медикаментозного лечения назначается операция. Есть два варианта вмешательства:

  1. Ангиопластика. Другое название операции – стентирование, при котором в артерию вставляют катетер, через который пропускается микроскопический провод со специальным баллончиком. Баллончик проталкивают до места, где сосуд сужается, после чего надувают его, расширяя стенки артерии вокруг. Результат фиксируют специальной конструкцией – стентом, чтобы по окончании операции артерия не сузилась.
  2. Коронарное шунтирование. Если сравнивать с ангиопластикой, такая методика назначается очень редко. Суть хирургического вмешательства сводится к созданию трансплантата, через который кровь будет дальше циркулировать, обеспечивая сердце кислородом и питанием в обход больного сосуда. Трансплантат формируют из фрагмента сосуда, взятого у больного из конечности. Такая операция проводится на открытом сердце, поэтому ее целесообразно назначать только в сложных ситуациях, когда иначе решить проблему не представляется возможным.

Лечение

Лечение будет основываться на тех же методах, что и в случае с классической ишемиией миокарда, и будет зависеть от результатов этих исследований. Если это не будет сделано, как уже рекомендуется при сахарном диабете, курение должно быть приостановлено, также надо перейти на хорошо сбалансированную диету, пролечить другие сердечнососудистые заболевания. Особенно опасны, высокий уровень холестерина или высокое кровяное давление. Лечение обычно включает хирургическое лечение для реваскуляризации поврежденной области сердца, иногда со стентированием. Затем необходимо провести последующее наблюдение.

Лечение

Лечение

Стенокардия не является наиболее распространенным проявлением ишемической болезни сердца, стабильной или нестабильной. Тихая или бессимптомная ишемия является наиболее распространенным ишемическим заболеванием коронарной артерии. Но ее распространенность остается весьма изменчивой в зависимости от исследуемой популяции (2-4% у бессимптомных пациентов, 20-30% после инфаркта миокарда, 40-60% при стабильной стенокардии и 60-80%, если они нестабильны). В этом контексте тихая ишемия вызывает много вопросов о рациональном использовании различных диагностических средств:

Лечение
  • стресс-тестирование,
  • электрохимиографическая запись Холтера,
  • методы визуализации стресса.
Лечение

Безболезненная ишемия представляется особой формой ишемической болезни сердца. Боль при стенокардии считается основным признаком ишемии миокарда. Развитие неинвазивных методов выявления болезни коронарных артерий показало, что стенокардия является нечувствительным критерием для ишемии миокарда (75% ишемических эпизодов являются бессимптомными). Тихая ишемия миокарда может быть диагностирована в трех случаях в соответствии с классификацией:

Лечение
  1. у бессимптомных субъектов без истории ишемической болезни сердца с распространенностью 2-4%,
  2. у бессимптомных пациентов после инфаркта миокарда (от 20% до 30%),
  3. у пациентов с коронарной артерией частота, по оценкам, составляет 60-80% в нестабильной стенокардии и 40-60% в случае стабильной стенокардии.
Читайте также:  Шумы в сердце: виды, причины, диагностика

Классификация ишемической болезни сердца (ИБС)

1. Внезапная коронарная смерть (или первичная остановка сердца) – внезапно развившееся, непредвиденное состояние, в основе которого предположительно лежит электрическая нестабильность миокарда. Под внезапной коронарной смертью понимается мгновенная или наступившая не позднее 6 часов после сердечного приступа смерть в присутствии свидетелей. Выделяют внезапную коронарную смерть с успешной реанимацией и с летальным исходом.

2. Стенокардия:

  • стенокардия напряжения (нагрузки):
  1. стабильная (I- IV функциональных классов);
  2. нестабильная: впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя послеоперационная или постинфарктная стенокардия;
  • спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала, вариантная)

3. Безболевая форма ишемии миокарда.

4. Инфаркт миокарда:

  • крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт);
  • мелкоочаговый (не Q-инфаркт);

5. Постинфарктный кардиосклероз.

6. Нарушения сердечной проводимости и ритма (форма).

7. Сердечная недостаточность (форма и стадии).

В кардиологии выделяют таое обобщенное понятие, как «острый коронарный синдром», который объединяет различные формы ишемической болезни сердца: нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда (Q- и без Q-волновой, с элевацией сегмента ST или без подъема). Эти острые состояния могут переходить одно в другое: например, нестабильная стенокардия при затянувшемся приступе – в инфаркт миокарда, а последний сопровождаться развитием ранней постинфарктной стенокардии. Иногда в эту же группу включают и внезапную коронарную смерть, вызванную ИБС.

Инфаркт миокарда, симптомы, первая помощь при инфаркте, диагностика инфаркта, после инфаркта.

Причины возникновения инфаркта

Симптомы инфаркта

  • Боль, резкая, выраженная, парализующая, ощущается слева за грудиной и часто отдает в левую лопатку, левую руку и нижнюю челюсть слева. Боль заставляет принимать вынужденную позицию, прижимать рукой область локализации боли и резко снижать физическую активность. Боль может возникать внезапно, а может и нарастать в течение короткого времени. Со временем (в течение 30 минут) болезненность не только не утихает, но и может усилиться на фоне отсутствия адекватного лечения.
  • Одышка – ощущение нехватки воздуха. При этом попытка сделать глубокий вдох усугубляет болезненность в области грудины, что делает его невозможным. Больной дышит открытым ртом, ощущает нехватку кислорода вплоть до удушья.
  • Снижение артериального давления. Из клинических симптомов характерны: Артериальное давление чаще падает до низких цифр, что может привести к потере сознания и даже к коме. Резкое снижение артериального давления может быть связано с сердечной аритмией или со снижением сократительной функции миокарда в результате того, что значительная часть миокарда перестает сокращаться.
  • Прием нитроглицерина не приводит к устранению болезненности в связи с тем, что даже восстановление кровоснабжения в поврежденном участке не может уже восстановить жизнеспособность кардиомиоцитов.

Первая помощь при инфаркте

  1. Незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи, для этого не нужно дожидаться критического состояния пациента. Параллельно с вызовом скорой, проделайте перечисленные ниже по списку манипуляции.
  2. Пациента необходимо усадить или уложить, чтобы снизить нагрузку на сердце, обеспечить доступ свежего воздуха (в помещении открыть окно, расстегнуть воротник).
  3. Если болезненность в течение первых минут после отдыха не проходит, то необходимо принять медикаментозные препараты (пациент сердечник должен их всегда иметь при себе).
  4. Помочь больному принять нитроглицерин:
  • Нитроглицерин в виде таблеток из расчета 0,5-1,0 мг. на прием, это одна или две таблетки).
  • В каплях – это 2-3 капли капают под язык или на язык.
  1. Помочь пациенту принять корвалол (30 капель внутрь) или валокордин (20 капель внутрь).

Диагностика инфаркта

биохимического анализа крови

После инфаркта

В первые суткиНа второй деньВ течение последующей неделианевризмыЗаканчиваются процессы формирования рубцовой ткани в сердечной мышце к 3-4 месяцу

Прогноз

Если нагрузочная проба положительная (с проведением ЭКГ) у людей с диагнозом «безболевая ишемия миокарда» (БИМ), это говорит о том, что прогноз плохой. Есть высокий риск инфаркта миокарда. Может быть сердечная смерть. Также это говорит о выраженной стенокардии напряжения. Обнаружение случаев безболевой ишемии миокарда у больных после перенесенного инфаркта говорит о более высоком риске развития рецидива острого инфаркта миокарда. Если эпизоды БИМ сочетаются с нарушениями ритма сердца, особенно желудочковой экстрасистолией, то очень высок внезапного летального исхода.

Осложнения

Ишемическая болезнь сердца несет в себе много рисков, но самыми опасными такими состояниями для жизни больного являются:

  • Отек легких.
  • Кардиогенный шок.
  • Тяжелые нарушения ритма сердца вплоть до асистолии, блокады сердца.
  • Развитие аневризмы.
  • Разрыв сердца – как правило, возникает на 4 – 11 дни.
  • Тромбоэмболии центральной нервной системы, легких, конечностей.
  • Кровотечение пищеварительного отдела.
  • Постинфарктный синдром Дресслера – плеврит, пневмония, перикардит, миопатии, артропатии.
Осложнения

С целью максимального предотвращения развития таких осложнений необходимо выполнять все терапевтические рекомендации.

Осложнения ишемической болезни сердца

Гемодинамические нарушения в сердечной мышце и ее ишемические повреждения вызывают многочисленные морфо-функциональные изменения, определяющие формы и прогноз ИБС. Результатом ишемии миокарда являются следующие механизмы декомпенсации:

  • недостаточность энергетического метаболизма клеток миокарда – кардиомиоцитов;
  • «оглушенный» и «спящий» (или гибернирующий) миокард – формы нарушения сократимости левого желудочка у пациентов с ИБС, имеющие преходящий характер;
  • развитие диффузного атеросклеротического и очагового постинфарктного кардиосклероза – уменьшение количества функционирующих кардиомиоцитов и развитие на их месте соединительной ткани;
  • нарушение систолической и диастолической функций миокарда;
  • расстройство функций возбудимости, проводимости, автоматизма и сократимости миокарда.

Перечисленные морфо-функциональные изменения миокарда при ИБС приводят к развитию стойкого снижения коронарного кровообращения, т. е. сердечной недостаточности.

Формы патологии

Немую ишемию могут спровоцировать тандемы разных факторов. Однако основными из них считают:

  1. Стеноз коронарных сосудов, который чаще всего возникает из-за атеросклероза в артериях сердца. Ее диагностируют у половины больных с БИМ, разниться только выраженность. Также это, может быть, последствие системного васкулита или ракового новообразования.
  2. Ангиоспазм венечных артерий, возникающий при снижении выработки сосудами вазодилатирующих веществ с увеличением выброса вазоконстрикторнарных субстанций. Чаще при стрессе или большой физической нагрузке.
  3. Тромбоз коронарных артерий, возникающий от изъязвлений атеросклеротических бляшек в сосудистой системе, тромбов в кровотоке, проблемах со свертыванием тромбоцитов. При частичном перекрытии сосудистого просвета возникают признаки ишемии с болью и без, а при полном — инфаркт миокарда.

Патогенетические механизмы развития болевой и безболевой ишемии миокарда во многом схожи. Ишемия миокарда любой формы развивается вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и недостаточным коронарным кровоснабжением, не позволяющим полностью обеспечить достаточно высокий уровень насыщения тканей кислородом.

Наиболее часто приступы ББИМ наблюдаются в вечернее время или утром, что соотносится с циркадным ритмом сердца. Увеличение количества приступов утром во многом связано с физиологическими изменениями, наблюдающимися сразу после выхода из сна, в том числе:

  • увеличением артериального давления;
  • увеличением ЧСС;
  • существенной активизацией тромбоцитов;
  • повышением уровнем катехоламинов.

У всех больных, страдающих от ББИМ, наблюдается множественное повреждение коронарных артерий, причем преимущественно главного ствола левой или правой артерии, и большая протяженность коронарного стеноза. В настоящее время нет точных данных касательно причин отсутствия болевого синдрома у больных с ББИИ.

Читайте также:  В каких случаях показано применение каплей Зеленина

Снижение чувствительности нервных окончаний в сердце может иметь массу разнообразных механизмов, полностью зависящих от причин появления патологии. К примеру, при сахарном диабете может наблюдаться повреждение нервных волокон, проводящих сигналы, вследствие токсического воздействия ряда цитостатиков.

Помимо всего прочего, сравнительно недавно у больных с ББИМ было выявлено повышение активности антиноцицептивной (обезболивающей) системы, при которой наблюдается уменьшение болевых ощущений из-за повышения влияния ЦНС. Вследствие этих процессов значительно повышается болевой порог. Учитывая, что болевые ощущения в области сердца при ишемии наблюдаются только при достижении ими определенного порога интенсивности, выходит, что при ББИМ болевой синдром не достигает нужно порога, для того чтобы проявиться явным симптомом.

ЛЕЧЕНИЕ ИБС и СТЕНОКАРДИИ.

Медикаментозная терапия.

1. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз (рекомендуются всем больным со стенокардией при отсутствии противопоказаний):

  • Это Антитромбоцитарные препараты (Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрель). Они препятствуют агрегации тромбоцитов, то есть препятствуют тромбообразованию на самом раннем его этапе. Длительный регулярный прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) больными стенокардией, особенно перенесшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфаркта в среднем на 30%.
  • Это Бета-адреноблокаторы(Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Блокируя воздействие гормонов стресса на сердечную мышцу, они уменьшают потребность миокарда в кислороде, тем самым, выравнивая дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по суженным коронарным артериям.
  • Это Статины(Симвастатин, Аторвастатин и другие). Они снижают уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, обеспечивают снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и
  • Это Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента — АПФ (Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл и другие). Прием этих препаратов значительно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также вероятность развития сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ нельзя назначать при сахарном диабете 1-го типа.

2. Антиангинальная (антиишемическая) терапия , направленная на уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии:

  • Это Бета-адреноблокаторы(Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Прием этих препаратов снижает частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс. Это приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода.
  • Это Антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем). Они снижают потребление кислорода миокардом. Однако, их нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла и нарушении атриовентрикулярной проводимости.
  • Это Нитраты (Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изосорбид мононитрат, Кардикет, Олигард и др.). Они осуществляют расширение (дилатацию) вен, тем самым снижают преднагрузку на сердце и, как следствие, потребность миокарда в кислороде. Нитраты устраняют спазм коронарных артерий. Поскольку нитраты могут вызвать головную боль, особенно, в начале лечения нужно одновременно принимать небольшие дозы кофеина (он расширяет мозговые сосуды, улучшает отток, предупреждает инсульт; 0,01—0,05 г одновременно с нитратом).
  • Это Цитопротекторы ( Предуктал). Он нормализует метаболизм миокарда, не расширяет коронарные сосуды. Препарат выбора при Х-форме стенокардии. Не назначать более 1 месяца.

Инвазивные методы лечения — чрескожная ангиопластика

Эта процедура проводит «расширение» или «открытие» суженной или закупоренной коронарной артерии и восстанавливает приток крови к сердечной мышце. Есть несколько способов для ее осуществления — они часто объединены в одну процедуру:

  • баллонная ангиопластика — расширение небольшого баллона с заданным давлением в точке сужения коронарной артерии,
  • имплантация металлического стента / специальной тонкой пружины / в коронарной артерии, который сохраняет ее просвет открытым. Недостаток металлического стента — до 20% вероятности возможного развития рестеноза — сужения в области имплантированного стента.
  • имплантация специального стента, обработанного лекарственным средством, которое предотвращает развитие рестеноза,
  • атерэктомия — удаление путем разрезания бляшек, накопленных в артерии.
Инвазивные методы лечения — чрескожная ангиопластика