Аускультация сердца и сосудов. Происхождение сердечных тонов и шумов

Время идет. Не скажу, что я дисциплинированный блоггер. Дисциплинированные блоггеры выдают от трех статей в неделю. Я реже, ибо, с одной стороны, вечно занят. С другой стороны большая часть моих сообщений требует серьезного предварительного исследования, часто несколько десятков страниц профессионального текста. Тем не менее, мой учебник наполняется. Время пришло поговорить о шумах.

Происхождение шумов

Шумы изгнания связаны с изгнанием крови из желудочков через естественные пути оттока. Это могут быть нормальные полулунные клапаны, стенозированные полулунные клапаны, или, возможно, изгнание крови через подклапанный или надклапанный стеноз. Иначе: шум связан с изгнанием крови из желудочков через естественный путь оттока, суженный или нет.

Пансистолические регургитационные шумы связаны только с тремя состояниями:

  1. митральной регургитацией
  2. трикуспидальной регургитацией
  3. дефектом межжелудочковой перегородки

«Тук-тук» или сердечные тоны

Выслушивание 1-го тона

Если Вы зададитесь вопросом, как бьётся сердце, сразу представите себе ритмичные, равномерные постукивания через определённый временной промежуток: «тук-тук», «тук-тук». Вот они — сердечные тоны. Это короткие, чёткие звуки, они являются мерилом слаженной работы трудящегося сердца. Первый и второй тоны — постоянные, третий и четвёртый — непостоянные, в сердце также могут быть добавочные тоны. Третий, четвёртый, добавочные тоны услышит ухо опытного врача. Мы же с вами разберем, как образуются первый и второй тоны сердца.

Первый тон — это звуковой феномен, которые появляется в систолу желудочков, когда обратный ток крови в предсердия встречает на пути закрытые клапаны — митральный и трёхстворчатый. Кровь как бы ударяется о закрытые клапаны, что создает звуковой эффект. Кроме того в образовании первого тона играет роль мышечные колебания стенок желудочков, начальных отделов магистральных сердечных сосудов.

Второй тон формируется как звук вследствие удара крови о закрытые полулуные клапаны аорты и лёгочного ствола при релаксации желудочков. Сердечные шумы могут выслушиваться как в промежутке между тонами, так до или после них. Важно уметь отличать первый тон от второго, ориентироваться в непостоянных и добавочных тонах, чтобы правильно классифицировать шумы в сердце, которых существует великое множество.

Причины

Чтобы понять, какие существуют причины возникновения шумов в сердце, необходимо обратиться в первую очередь к их классификации. Итак, систолический шум в сердце бывает:

  • неорганический;
  • функциональный;
  • органический.

Последний связан с морфологическими изменениями сердечной мышцы и клапанов. Он делится на шумы изгнания и регургитации, сужения устья легочной аорты или легочной аритмии и отклонения в функционировании клапанов соответственно.

В первом случае шум бывает довольно сильным и резким, слышен во втором межреберье справа и распространяется в сторону правой ключицы. В месте его выслушивания и на сонной артерии ощущается систолическое колебание. Время возникновения определяется первым тоном и усиливается к медиане систолы. При резком сужении пик шума приходится на вторую часть систолы из-за замедленного изгнания крови.

Систолический шум при увеличении устья аорты менее резкий, нет дрожания. Максимальная сила приходится на начало систолы, второй тон бывает усиленным и звучным. У пациентов пенсионного возраста во время атеросклероза, помимо систолического шума над аортой, слышен подобный звук и над верхушкой сердца, другими словами он называется аортомитральным систолическим шумом.

Во время сужения устья легочной артерии он слышен во втором левом межреберье и распределяется по направлению к ключице слева. Звучание сильное и грубое, также ощущается дрожание. Второй тон раздваивается на легочный и аортальные компоненты.

Незаращение перегородки между желудочками характеризуется громким и грубым систолическим шумом, выслушиваемым в четвертом и третьем межреберьях. Отклонение в функционировании митрального клапана сопровождается шумом над верхушкой сердца, который распространяется в сторону подмышек, берет начало сразу после первого тона и становится слабее к концу систолы. Внизу грудины он определяется при недостаточности трехстворчатого клапана, схож с митральными шумами, тихий и слабо различимый.

Читайте также:  Асцит при циррозе печени — сколько живут с брюшной водянкой?

Коарктация аорты характеризуется шумом рядом с основанием сердечной мышцы, который слышен громче в области спины и над лопаткой слева, распространяется по длине позвоночника. Начинается после первого тона с небольшим отставанием и завершается после второго тона. Открытый боталлов проток сопровождается систолическим шумом, возникающим вследствие тока крови в легочную артерию из аорты. Происходит это во время обоих циклов, слышимость отчетливее под левой ключицей или над легочной артерией.

Что имеют в виду врачи под шумами в сердце

Используя такой термин, как «шумы», по отношению к сердцу, кардиологи подразумевают акустическое явление, связанное с изменением кровотока в сосудах и сердце.

Среди обывателей можно встретить мнение, что шумы в области сердца — это проблема, характерная для детского возраста. Стоит признать — подобная точка зрения близка к истине, поскольку более 90% случаев выявления функциональных шумов фиксируются у подростков и детей.

Мнения многих кардиологов относительно шумов в сердце у взрослых людей сходятся: подобный симптом указывает на конкретную сердечную патологию, что, в свою очередь, дает основания для полноценного кардиологического исследования.

Термин «систолическое» имеет непосредственное отношение к шумов, которые выслушиваются в промежутке между вторым и первым тонами сердца. Сами звуки создает кровоток возле сердца или на его клапанах.

Используя такой термин, как «шумы», по отношению к сердцу, кардиологи подразумевают акустическое явление, связанное с изменением кровотока в сосудах и самом сердце.

Среди обывателей можно встретить мнение, что шумы в области сердца — это проблема, характерная для детского возраста. Стоит признать — подобная точка зрения близка к истине, поскольку более 90% случаев обнаружения функциональных шумов фиксируются у подростков и детей.

Мнения многих кардиологов относительно шумов в сердце у взрослых людей сходятся: подобный симптом указывает на конкретную сердечную патологию, что, в свою очередь, дает основания для полноценного кардиологического исследования.

Термин «систолический» имеет самое непосредственное отношение к шумам, которые выслушиваются в промежутке между вторым и первым тонами сердца. Сами звуки создает кровоток возле сердца или в его клапанах.

Гемодинамические изменения при недостаточности митрального клапана

Гемодинамические изменения при недостаточности митрального клапана связаны с увеличением объема крови в левом предсердии, что ведет к его дилатации и последующей гипертрофии. Поступление избыточного объема крови в левый желудочек обусловливает гипертрофию и этого отдела сердца. В указанной стадии порока гемодинамика компенсирована, выброс в аорту не изменен. По мере увеличения левых отделов сердца происходят их дилатация и растяжение клапанного кольца. Это вызывает дальнейшее прогрессирование митральной недостаточности, повышение давления в левом предсердии, легочных венах и рефлекторную гипертензию в системе легочной артерии, что приводит к перегрузке правых отделов сердца.

Симптомы, диагностика и лечение недостаточности митрального клапана

В стадии компенсации порока жалоб обычно нет, толерантность к физической нагрузке высокая. При выраженной митральной недостаточности возникают одышка и сердцебиение при физической нагрузке. При развитии легочной гипертензии эти симптомы проявляются и в покое. В случае нарастания застойных явлений появляются сухой кашель, отеки, боли в правом подреберье, увеличивается печень.

Объективные данные также зависят от стадии развития порока. При значительной регургитации и гипертрофии левого желудочка границы сердца смещены влево и вниз. Верхушечный толчок смещен, усиленный и разлитой, обнаруживается сердечный толчок, обусловленный гипертрофией правого желудочка.

При аускультаций определяется ослабление I тона на верхушке, на легочной артерии II тон акцентирован, иногда расщеплен.

Гемодинамические изменения при недостаточности митрального клапана

Систолический шум с эпицентром на верхушке проводится в подмышечную область, отличается постоянством, существенно не меняется в зависимости от фаз дыхания, положения больного.

Читайте также:  Нормальны показатели артериального давления по триместрам беременности

Для постановки диагноза важно наблюдать за больным в динамике, что позволяет выявить все перечисленные звуковые явления.

На ЭКГ обнаруживаются признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, а в последующем и гипертрофии правого желудочка.

Результаты рентгенологического исследования подтверждают имеющиеся признаки гипертрофии, а также дилатации левого желудочка и левого предсердия, выявляемые в первой косой проекции по смещению контрастированного пищевода левым предсердием по дуге большого радиуса. Отмечаются нечеткие их контуры, усиленный сосудистый рисунок до периферии легочных полей.

Характеристика шумов при некоторых пороках сердца.

Недостаточность митрального клапана характеризуется наличием систолического шума на верхушке сердца, который выслушивается вместе с ослабленным I тоном или вместо него, убывает к концу систолы, носит довольно резкий, грубый характер, хорошо проводится в подмышечную впадину, лучше выслушивается в положении больного на левом боку.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия шум возникает в мезодиастолу, носит нарастающий характер (crescendo) выслушивается на верхушке, никуда не проводится. Нередко заканчивается хлопающим I тоном. Лучше определяется в положении больного на левом боку. Пресистолический шум, хлопающий I тон и «двойной» II-й дают типичную мелодию митрального стеноза.

При недостаточности аортального клапана диастолический шум начинается сразу после II тона, в протодиастолу, постепенно убывая к ее концу (decrescendo) , лучше выслушивается в 5 точке, слабее определяется во 2 межреберье справа от грудины, проводится на верхушке сердца, шум мягкий, лучше слышен во время задержки дыхания после глубокого вдоха. Он лучше выслушивается в положении больного стоя, особенно при наклоне туловища вперед.

В случаях стеноза устья аорты систолический шум выслушивается во втором межреберье справа у края грудины. Он очень резкий, грубый, заглушает I тон, выслушивается на протяжении всей систолы и отличается наибольшей проводимостью, хорошо выслушивается на сосудах шеи, на спине вдоль позвоночника.

При недостаточности трехстворчатого клапана максимальное звучание шума определяется у основания мечевидного отростка грудины. При органическом поражении клапана систолический шум грубый, четкий, а при относительной недостаточности клапана — более мягкий, дующий.

Из более редких пороков, при которых определяется систолический шум, указывают на стеноз устья легочной артерии (максимум его звучания во втором межреберье слева от грудины, проводится к левой ключице и на левую половину шеи); незаращение Боталлова протока (систолодиастолический шум в 3-4 межреберьях); дефект межжелудочковой перегородки (в 4 межреберье несколько кнаружи от левого края грудины проводится в виде «спиц колеса» — от эпицентра шума по кругу, громкий, резкий по тембру).

Внесердечные (экстракардиальные) шумы.

Шумы могут возникать не только внутри сердца, но и вне его, синхронно с сердечными сокращениями. Различают перикардиальный шум или шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум трения.

Перикардиальный шум выслушивается главным образом вследствие воспалительных явлений в перикарде, при инфаркте миокарда, при туберкулезе с отложением фибрина и т.д. Для шума трения перикарда характерно:

1. Он или едва ощутим, или очень груб, при непосредственной аускультации вызывает даже иногда неприятные ощущения, так как слышится непосредственно под ухом,

2. Шум связан с фазами сердечной деятельности, но не точно: с систолы переходит на диастолу и обратно (в систоле он обычно сильнее);

3. Практически никогда не иррадиирует,

4. Изменчив по локализации и во времени;

5. При наклоне вперед, при стоянии на четвереньках, и при надавливании стетоскопом шум усиливается.

Наряду с перикардиальным шумом различают ложно-перикардиальный (плевроперикардиальный) шум трения, связанный с сухим плевритом прилегаюших к сердцу, преимущественно слева, частей плевры. Сокращения сердца, увеличивая соприкосновение перикарда и плевры, способствуют появлению шума трения. Отличием от истинного перикардиального шума является выслушивание его только при глубоком дыхании, усиление вовремя вдоха и локализация преимущественно у левого края сердца.

Кардиопульмональные шумы возникают к прилегающих к сердцу частях легких, расправляющихся во время систолы в связи с уменьшением объема сердца. Воздух, проникая в эта части легких, дает шум везикулярный по своему характеру («везикулярное дыхание»)и систолический по времени.

Читайте также:  Ишемическая кардиомиопатия причина смерти

Характеристика II тона

Что выслушать его, необходимо поставить раструб фонендоскопа над основанием сердца. Эта точка находится немного правее мечевидного отростка грудины.

Громкость и четкость второго тона также зависит от того, насколько плотно смыкаются клапаны, только теперь уже полулунные. Кроме того, скорость их работы, то есть закрытия и колебаний свободных концов, влияет на воспроизводимый звук. И дополнительными качествами являются плотность всех структур, участвующих в образовании тона, а также положение створок во время изгнания крови из сердца.

Что представляет собой патология?

Патогенез подобного недуга достаточно хорошо изучен медициной. Выслушать звуки, издаваемые главным органом, и выявить отклонения от нормы способен только специалист. Систолические шумы в области сердца представляют собой патологию, вызванную нарушением в этом отделе. Доктор может распознать такое проявление во время сокращения желудочков, после первого тона. Образование этих звуков связано с током крови, происходящим по суженому отверстию клапанов желудочков.

Также систолический шум способен появиться по причине возникновения препятствия естественному кровообращению в органе или при циркуляции крови в обратном направлении. Подобную патологию разделяют на органический патологический процесс, для которого характерно развитие из-за изменений в сердце или его клапанах, а также неорганический (или функциональный). Врачи утверждают, что обе разновидности заболевания неблагоприятны для пациента.

  1. Систолический шум на верхушке сердца.
  2. Над областью аорты, что наблюдается при ее увеличении.
  3. Появляющиеся при недостаточности клапана аорты.
  4. Аксиллярный, когда звук распространяется за пределы органа и слышится в области между лопаток и подмышечной зоне.
  5. Над артерией легких, в период ее расширения.
  6. Возникающий при нервном возбуждении или во время физических нагрузок. Часто сопровождается проявлением тахикардии, тона звонкие.
  7. Диагностируемые в период лихорадки.
  8. Появляющиеся по причине анемии выраженного течения или тиреотоксикозе.
Что представляет собой патология?

В период перекачивания крови сердцем можно слушать тона, которые образовываются при открывании, а также во время закрытия клапанов органа – это считается биением. Эти звуки могут быть равномерными, или наблюдается их разлаженность. В периодах между ними врачи иногда определяют шумы, они вызваны изменением направления циркуляции крови и колебаниями скоростного режима при ее движении.

Впервые зафиксировать подобные нарушения можно еще у грудничка, находящегося в роддоме. Шумы функционального типа, которые обнаруживаются у новорожденного – это вполне нормальное явление, обусловленное особенностями преобразования кровообращения. Доктор Комаровский призывает родителей не пугаться, если у их чада выявлена такая патология, ведь это вовсе не означает, что малышу грозит порок сердца или другое смертельно опасное заболевание. Обычно эти проявления исчезают, не оставив следа. Игнорировать данное состояние тоже нельзя, ребенка нужно регулярно обследовать и приходить с ним на консультации к специалистам.

Этиология систолических шумов в сердце:

  • Нарушения в перегородке между предсердиями. Под таким дефектом медики подразумевают отсутствие части перегородки между предсердиями, которая приводит к сбросу крови. От податливости сердечных желудочков, а также объема разрушающего процесса и зависит уровень выведения крови.
  • Систолический шум в сердце у маленького ребенка иногда прослушивается из-за артериального порока открытого типа. Это означает, что сосуд, который создан для соединения нисходящей аорты с легочной артерией, имеет маленькую длину.
  • Коарктация аорты. Таким образом медики формулируют врожденный порок сердца, который сопровождается сегментарным сужением просвета грудной аорты. Это состояние опасно, так как аорта будет становиться все тоньше, по мере взросления больного.
  • Нарушение строения перегородки, находящейся между желудочками. Причина такой патологии заключается в том, что порок сердца имеет особенности. Нарушение возникает в области между двумя желудочками органа.
  • Неправильный венозный легочный возврат. В этом случае можно говорить об аномальном развитии вен легких, они не имеют сообщения с областью правого предсердия.
Что представляет собой патология?

Нередко шумы обнаруживаются, когда прослушивается верхушка сердца. У подобного отклонения тоже есть свои причины. Характеристика таких звуковых эффектов меняется, что зависит от причин, вызвавших патологию.